中國機構養老服務發展歷程

陳景亮 (閩南師范大學歷史與社會發展學院，福建 漳州 363000)

受傳統敬老尊老文化的影響，結合政權需要，歷代王朝為老年人提供了相應的養老服務。機構養老服務作為中國養老服務內容之一，成為當代社會養老服務體系的支撐力量，但其發展仍有諸多不足。本研究回顧機構養老服務的發展歷程。

1 中國歷代養老服務機構

1.1 古代養老服務機構

1.1.1 孤獨園 古代為使孤老得其所，各地都曾建立相應的養老場所給當朝的老人養老?！抖Y記·王制》里提到的“序”與“學”，就是古代最早的養老場所，但正式設立專門的養老機構是南北朝時期的孤獨園。其性質為第一個官辦的正式救濟贍養機構。孤獨園主要救濟無家可歸的孤兒及無人贍養的老人，同時也為負責收養的老人料理后事。

1.1.2 悲田院 唐玄宗開元二十三年，國家在京城長安洛陽兩地設立悲田院，對貧苦無依靠的老人實施救濟。悲田院的開支一開始是由國家撥款，僧人主持。唐末武宗時，則由國家撥款給相當的沒收的寺院田產作為賑濟開支來源，地方各州府則分別撥給本地悲田院7×104～10×104m2(7～10公頃)田地，以供開支，并由各地長官選派年高德勛的老人來負責日常事務。

1.1.3 福田院 福田院設立于北宋初期并延續到北宋末年。招收“老疾孤窮”的無依無靠之人，長期在院內收養和特殊時期的臨時收養者。規模上，北宋在京城開封設置東福田院和西福田院。費用上，福田院所需經費由官府撥付。管理上，福田院由僧人主持院內事務，官府定期派推判官、四廂使臣等官吏巡視指導。

1.1.4 居養院 居養院經歷了北宋末期、南宋初期與后期三個發展高潮。招收“鰥、寡、孤、獨、癃老、疾廢、貧乏不能自存”之人。宋室南渡以后，居養院的設置極為普遍，村野鄉間也有設立。收養標準上，宋神宗時規定60歲以上老人為限，宋徽宗時把年齡降低到50歲以上。居養院的管理人員包括了僧人、官卒、童行等。管理上，入住者必須有保人擔保，經官府審查核實，進院時并要辦理登記，以防官吏舞弊、濫冒支出。經費上，居養院的經費大都由官府撥給。由于戰爭，居養院數量減少，隨后興起的養濟院逐漸取代了居養院的功能。

1.1.5 養濟院 南宋初年開始出現養濟院，經歷了元明清三朝，不僅收養老人，還同時為貧民治病。養濟院的管理人員包括僧人、醫官和童行等。待遇上，明代與宋代水平大體相當，保證能維持老人的最低溫飽水平。清朝各養濟院水平差異較大，直到乾隆初年才逐漸趨于統一。明代的養濟院規模很大，由于京師養濟院比其他各州縣的待遇更好，許多孤寡貧困老人不遠千里來到京都，京城養濟院的人數遠遠超過地方。清朝，由于統治區域的擴大，養濟院覆蓋范圍擴大了，而隨著待收養人數的增加和清政府財力的增強，清政府開始收養額外孤貧，養濟院的發展至此達到頂峰。救濟條件上，清朝養濟院要求受救濟者必須同時滿足三個條件:喪失勞動能力、沒有私人財產并處在家庭贍養之外〔1〕。此外，年老充軍犯人與傳染病病人也被確定為養濟院制度的救濟對象。經費上，清朝養濟院經費完全來源于政府撥款，也有部分費用是通過地方政府和民間支持來獲取的，主要用于養濟院建筑的新建和不定期的修葺。

1.1.6 普濟堂 由于官辦養老機構的弱化，清政府大力提倡民辦慈善事業，普濟堂便是其一。普濟堂創辦于康熙三十六年，除了收養老人外，還收容貧民和病人。清代北京最著名的養老機構就是普濟堂粥廠，由居士王延獻捐出自己的家產修建的屋舍，其創辦和經營都由民間承擔。歷代皇帝對普濟堂都給予特別照顧，如，雍正皇帝曾經上北京普濟堂捐贈白銀1 000兩，并于雍正二年下令在全國普遍設立普濟堂，國家和官僚在普濟堂的設立和經營中的作用不斷增大〔2〕。管理上，至嘉慶初年，普濟堂粥廠由北京順天府派官吏輪流管理。此外，還有功德林粥廠、朝陽閣粥廠等也都是清代較出名的慈善養老服務機構，收養許多無家可歸的老人。

1.2 近代養老服務機構 這一時期的養老機構除了清朝延續下來的善堂、養濟院外，名稱上多以安老所(院)、孤老所(院)、養老所等來命名。因國民政府統治黑暗，為了穩定人心，興辦了許多救濟機構救濟老人。這一時期的養老機構數量上相當多，1948年《中國年鑒》披露:當時全國有4 172個救濟機構，公立者2 203個，占53%。1937年四川省官辦救濟院121所、安老所76所〔3〕。由于天災人禍，需要救助的老年人越來越多，官辦養老院救助能力有限，民間救助團體開始介入并創辦為數頗多的養老院，有效彌補了官辦養老救濟機構的不足。如1947年四川省民辦救濟機構統計顯示孤老院、養老院等專業收容孤老的救濟機構就多達22所，占總額的35%左右，如果再加上那些收容孤老殘民的綜合性救濟機構，比重更大〔4〕。

經費上，官辦養老院主要來自政府撥款，部分來自社會捐贈，民辦養老院除了社會捐贈外，也有部分來自政府的支助。管理上，官辦養老院都有相對完善的組織機構和管理制度，民辦養老院在管理上已帶有近代企業管理模式的色彩。

1.3 當代養老服務機構

1.3.1 養老院、敬老院、光榮院 新中國成立初期創辦的生產教養院(后更名為養老院、敬老院)，先后收容孤老10萬人左右〔5〕。1958年底，全國農村共辦起15萬多所敬老院，收養五保對象300余萬人。1964年，全國收養城鎮“三無”老人近7.9萬人〔6〕。這一時期，政府全面包攬為機構養老的老人提供低水平的救濟和服務，經費由國家財政全額撥款，工作人員屬行政事業單位編制。同時，受《憲法》和《老年人權益保障法》等保護，老年人養老有一定的法律依據。此外，為了收養無親屬照顧的烈屬老人，1958年創建了烈屬養老院(后更名為“光榮院”)，接收對象包括孤老傷殘軍人，孤老復員軍人等。文革期間養老院、敬老院等發展停滯。

1.3.2 養老機構 民政部1979年重申養老機構的福利性質和服務方向，并出臺一系列相關政策支持。這一時期的養老機構名稱有老年公寓、老人護理院、老人院、敬老院等。2000年之前，養老機構發展尚屬于探索階段，數量從1986年的3.3萬個逐步增長，并在2000年之前穩定在4萬個左右，床位數的增長比養老機構增長略快一些。

2005年民政部啟動養老服務社會化示范活動，推動老年福利服務由補缺型向適度普惠型轉變。2006年制定了社會力量舉辦社會福利機構的優惠政策。2011年，民政部提出建立“以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為支撐，資金保障與服務保障相匹配，基本服務與選擇性服務相結合，形成政府主導、社會參與、全民關懷”的服務體系”，養老機構的支撐地位被明確。從2006年開始，全國老年福利機構穩定在3.8萬個，床位數從2006年的153.5萬張增加至2010年的314.9萬張，收養人數也從2006年的120.3萬人增加至2010年的242.6萬人，收養能力明顯增強。

隨著國家主導其他社會力量參與投資機構養老，出現了“民辦公助”、“公辦民營”等多樣化的機構養老服務。“十一五”期間，全國正式注冊登記的民辦養老機構有4 141家，占全國養老服務機構總數的10.6%，并總體分布呈現出“東多西少”、“城市多，農村少”的地域分布特征。

2 中國機構養老服務的發展變遷特征

2.1 人口變化是機構養老服務供需變化的誘因 公元1000年，中國人口大約只有四千萬到四千八百萬人左右。北宋時代，中國人口第一次增長到億人之后又降回一億下。以后人口繼續增加，南宋末年，因戰爭人口又降回到一億以下。元、明兩朝，中國人口一直保持在一億以下，清朝康熙年間又重新超過一億人〔7〕。清初，我國人口1.3億，乾隆年間人口突破了3億，道光年間達到4億〔8〕。人口的快速增長推動了機構養老服務的發展，居養院、養濟院在北宋盛行，養濟院、普濟堂等在清朝的普及及清代養老機構比宋代、明代要發達得多都證明了機構養老的供需關系與當期的人口數量關系密切。

人口增長，尤其是老年人口的增長是機構養老服務發展的基礎因素，這一因素在當代經濟、社會、文化變遷等因素的共同作用下推動機構養老服務的快速發展。

2.2 養老文化的差異影響機構養老服務的質量 原始社會生產力水平極其低下，人類尊老行為是在特定生存環境下的一種自覺選擇。奴隸社會，家庭、社會、國家都圍繞著“養老、尊老、敬老”的價值取向展開養老服務，并且形成了一套禮法，初步建立了以家庭養老為主，社會養老為輔的養老格局。封建社會，養老觀念無論從思想體系、還是價值取向都基本趨于穩定，各朝各代形成各具特色的養老制度，以便對家庭不能養老的老人給予專門的照顧。到了近代，受西方慈善觀念的影響，養老責任由國家轉向全社會。古代從事機構養老服務事業被稱為善舉，許多民間力量加入其中，而從個人的慈善行為到群體的集體救助，民間力量也反過來對政府的社會養老行為起到了促進作用。明清時期民間善堂善會的繁榮狀況，可見傳統養老文化對民辦養老事業的巨大影響。

隨著改革開放的深入，家庭養老文化逐漸弱化，年輕一代更加追求平等、獨立、自由，傳統的機構養老模式受到沖擊，養老機構內的老年人不但要求日常生活得以照料，還要有健康的精神照料。但是當代的養老機構追求商業化、經濟利益的最大化，許多養老機構環境條件差，服務水平低，開辦養老機構成為部分人實現就業，個體獲得生存的工具，在利益的驅使下，傳統的養老慈善理念被扭曲，養老機構內老年人的養老質量成為目前影響老年人選擇機構養老的一個重要因素。

2.3 經濟的變遷深刻影響著民間力量介入機構養老服務的能力 由于生產力水平極其低下，原始社會、奴隸社會無機構養老可言，到了封建社會，隨著私有制的產生，出現了孤獨園。隨著宋代經濟的發展，養老機構迎來了發展的黃金時間。明末隨著小商品經濟的發展，出現了一批通過經商致富的士紳階層，并逐步介入民間慈善活動，到了清朝，這一階層成為善堂善會的主要倡導者、捐贈者和管理者，開辦了一批民間慈善機構，如普濟堂。到了近代，善堂的發展主要是以民辦為主。民間慈善活動所需的經費得到保障，民間養老救濟活動一度發達。善會善堂主要集中在長江下游的都市，這些都是當時國家經濟中心，可見經濟對養老機構尤其是民辦養老機構發展的重要性。民國時期，自然災害、戰爭等使政府養老壓力倍增，但由于社會動蕩不安、民不聊生，民間力量較少介入機構養老服務，這一時期的養老主要以政府干預為主。隨著改革開放的深入，國家經濟快速發展，家庭、個人經濟收入不斷提高，養老保障水平也日漸提高，受計劃生育政策影響，獨生子女家庭的老年人照料成為問題，養老成為全社會的共同問題。在人口老齡化背景下，社會迫切要求社會養老機構承擔起全社會老年人的養老服務，并為經濟多樣化的老年人提供包括照料、娛樂、醫療在內的多樣化養老服務。政府因為養老金的壓力，也開始支持民間力量介入養老領域，許多民間力量發現了養老產業的商機，紛紛加入到機構養老的行業，老年公寓、老年康復中心、托老所等商業化的老年服務機構應運而生，并將成為養老服務的支撐力量。

3 對當代中國機構養老服務發展的啟示

縱觀歷代機構養老服務的發展，當有明顯的養老需求時，機構養老的供給將隨之配套。但目前我國機構養老供需缺口依舊明顯。歷代機構養老服務發展高峰期，都有民間力量大力支持。因為在養老高峰期，單靠政府的力量是無法完成的。2000年我國明確提出了社會福利社會化的福利政策，十多年來民辦養老機構發展緩慢，主要有以下兩點原因:

3.1 缺乏穩定持續的政策與經濟支持 機構養老服務是一個高投入、慢產出，甚至無產出的產業，而與當今資本市場追求低投入、高產出的主流投資觀念逆向而行，因而投資的主體明顯不足，而政府在此之前對民辦機構養老發展模棱兩可的態度更是把民間資本擋在門外。如《社會福利機構管理暫行條例》中的第四條規定:“社會福利機構享受國家有關優惠政策”，但在具體操作時卻常常無法得到落實，甚至是政策之間相互矛盾。此外，開辦民辦養老機構涉及部門多，不僅審批手續繁多，有的甚至互相推諉，而一旦涉及批地、建筑等方面更是困難重重。另外，民辦養老機構一般也不容易從銀行獲得貸款。因而，民間資本投入到機構養老服務中想要盈利要么提供高價位、高服務質量，要么提供一般價位、低服務質量，這就造成了高不成低不就的局面，于是出現了有些養老機構“吃不了”，有些又“吃不飽”的現象，最終都不利于養老機構的發展。

因此，政府對民辦養老機構提供穩定的政策及經濟支持是吸引民間資本進入機構養老體系的關鍵?？v觀歷代機構養老蓬勃發展期，如養濟院、普濟堂等，都有政府從政策上、經濟上及人力、物力上的支持。

3.2 機構養老主流價值觀的缺失 目前的老年人及年輕一代對機構養老已經不陌生，但入住養老機構的老年人數量還是不多。這與機構養老主流價值觀的缺失關系密切。古代從事機構養老服務是善行善舉，當代社會盡管機構養老承辦者也是帶著慈善的愿望來創辦，但是，與市場經濟體制相適應的諸如經濟理性、工具理性取代價值理性等觀念及思維方式的轉變，其經營過程中加入了更多的獲利等元素，機構養老發展過程中的規范化、專業化被忽視。此外，由于中國的傳統養老文化在社會轉型過程中逐漸失去了其主體地位，而新的養老主流文化尚未建立，在這種“兩不是”的狀態下，年輕一代一方面覺得把父母送到養老機構有悖傳統家庭養老，但現實卻是自己根本沒辦法照顧老人。

由于社會轉型過程中的文化變遷帶來了異質文化并存，使得人們在選擇機構養老時缺乏權威的價值規范參照標準，因此，在人口老齡化加速發展的今天，在不摒棄傳統養老文化精華的前提下，有必要建立新型的養老價值觀，尤其是機構養老主流價值觀，以推動機構養老服務的發展，使其真正成為當代養老服務的支撐力量。

1 劉宗志.淺析清前期的養濟院制度〔J〕.河南師范大學學報(哲學社會科學版)，2008;35(4):145.

2 夫馬進著.伍 躍，楊文信，等譯.中國善會善堂史研究〔M〕.北京:商務印書館，2005:143.

3 陳 英.探析國民政府時期老人的社會保障問題〔D〕.重慶:重慶師范大學，2010.

4 龍建軍.近代華南地區慈善事業研究〔D〕.長沙:湖南師范大學，2011.

5 《當代中國》編委會.當代中國的民政(下)〔M〕.北京:當代中國出版社，1994:6.

6 董紅亞.中國政府養老服務發展歷程及經驗啟示〔J〕.人口與發展，2010;16(5):83.

7 游允中.中國人口第一次增長到一億人的前后〔J〕.市場與人口分析，2002;8(6):65.

8 周源和.清代人口研究〔J〕.中國社會科學，1982;(2):165-77.