遠程醫療在老年保健中的應用

李虹彥 聶文博 殷 欣 李君歆 (吉林大學第一學院護理部，吉林 長春 130021)

日益增長的老年人口給醫療衛生系統及健康照顧人員帶來了巨大壓力。第6次全國人口普查結果顯示，我國60歲以上老年人口占全國總人口的13.26%〔1〕。老年人日益衰弱的身體狀況也增加了照顧這一群體的復雜性和醫療衛生成本。另外，老年人在轉診過程中也易誘發原本可以避免的疾病或損傷，增加其死亡風險及經濟負擔〔2〕。近幾年，遠程醫療已得到了全球衛生行業的廣泛重視及應用，并逐漸成為政府、醫院管理者、醫學專家和老年患者及其家屬普遍接受的新型醫療服務模式〔3〕。

1 遠程醫療概述

美國遠程醫療學會(ATA)將遠程醫療定義為“通過電子通訊技術，進行醫療保健信息的遠距離交換，以改善患者的健康狀況”〔4〕。其概念范疇由單純治療生理疾患，擴大到了醫療服務的全面電子化和信息化，也被稱為“遠程衛生”和“數字化衛生”。上世紀90年代以來，隨著電子醫療設備及通訊網絡技術的飛速發展，遠程醫療在西方國家得到了長足發展，目前已有超過50個國家建立了遠程醫療系統，拓展到包括疾病預防、診斷、治療、院前救護、監護、手術等各個領域〔5〕。在我國，遠程醫療已逐步應用于糖尿病治療、心臟功能監測、胎兒監護、疑難病例會診、心理咨詢等諸多方面〔6〕。

2 遠程醫療在老年保健中的應用

在老年保健領域，遠程醫療主要應用于長期照顧機構及老年人家庭，包括遠程診斷與治療、遠程監護、遠程咨詢與教育、遠程家庭健康與社會支持等方面〔7〕。研究表明，遠程醫療服務有助于減少老年慢性病死亡和傷殘，提高老年人獨立生活能力，緩解醫療衛生資源壓力并降低社會和個人的醫療保健成本〔8〕。

2.1 遠程診斷與治療 許多老年患者因體質較差、行動不便等原因無法及時到醫院就診，遠程醫療的發展為這類老年患者的診治提供了新的契機。Richard等〔9〕在法國東部默茲河流域的農村地區建立遠程卒中治療系統，并證實該系統能降低突發急性缺血性腦卒中的老年患者因接受rt-PA治療而在轉運過程中突發腦出血的風險，提高治療的可及性和有效性。美國某鄉村醫院與大型醫療中心合作建立了基于網絡的主動脈腔內手術項目，通過報告圖像和會診意見的網絡傳輸，為當地的老年患者安全及時地實施手術〔10〕。章偉等〔11〕利用社區衛生服務體系和計算機網絡，將老年人皮膚病患者的病史和皮損照片上傳給會診中心的專家進行遠程診斷并提供治療方案，并由社區醫師進行定期隨訪，取得了很好的診療效果。

2.2 遠程監護 自上世紀70年代起，人們開始嘗試遠程監控老年人的生理和行為狀況。40多年來，遠程監護系統得到了快速發展，由動態監護發展為實時監護，由有線傳輸發展為無線輸送，監護范圍也由醫院擴展到社區和家庭。Augustyniak〔12〕設計了無線心率監測裝置，通過硬幣大小的嵌入設備，長期監測老年人在活動與睡眠狀態下的心率變化，并將信息實時傳送到醫院或社區醫療機構。保定市急救中心與河北農業大學研制了“基于ZigBee Pro低功耗遠程醫療監護系統”〔13〕，對院外老年人進行遠程醫療監護，并在發生跌倒時自動報警，同時將報警信號傳遞到急救中心的系統平臺。

2.3 遠程教育與咨詢 遠程教育與咨詢主要通過電話、網絡視頻及電子郵件等方式，對服務對象開展遠程健康指導與咨詢服務。Christensen等〔14〕研究顯示遠程干預組抗凝治療效果優于對照組，且更為方便、快捷、廉價。Baker等〔15〕通過每月5～8次的電話隨訪對605名老年心衰患者進行飲食、用藥及行為指導，很大程度上增加了患者的疾病相關知識，糾正了不良行為方式，提高了患者的自我照護能力和生活質量。遠程健康教育被認為是使病人及時獲得健康指導和咨詢的最佳途徑，值得進一步推廣和應用〔16〕。

2.4 遠程家庭健康模式-智能家居 智能家居被認為是“未來家庭”模式，主要包括智能安防、照明、供暖、醫療、娛樂等〔17〕，通過一系列電器設備和元件，在家庭或遠程網絡的控制下提供家庭自動化服務〔18〕，不僅能提供安全舒適的居家環境，還可以監測出老年人異常的行為與活動方式。智能家居系統能夠感知門、窗是否關閉、監測到老年人在室內的活動區域是廚房、客廳或是衛生間，并生成活動日志。目前，越來越多的研究者致力于將智能家居用于改善老人的獨立生活質量，其中也包括有認知障礙的老年人。Alwan等〔19〕在研究中提到，一位老年人被早期診斷為尿路感染得益于智能家居系統監測到其如廁的次數增加。Demiris等〔20〕利用智能家居評估居家老年人的活動參數及相關信息，并結合健康信念模式干預老年人的行為方式，使居家老年人的獨立活動能力得以提高。

2.5 遠程社會支持 世界衛生組織把健康定義為“生理、心理和社會適應都臻于完滿的狀態”〔21〕。研究〔22〕表明，豐富多彩的社交環境能減少孤獨和抑郁情緒的產生，并有助于提高老年人的生活質量。因此，許多遠程醫療服務機構不僅關注患有特定疾病老年人的身體和心理狀態，而且致力于提高老年群體的日常生活活動能力和社會適應力。這些機構通過遠程醫療網絡了解老年人的日常生活需求，為老年人提供商品代購、家政服務、送餐、出行幫助等服務〔7〕;通過視頻通話增進老年人與家屬、朋友間的溝通聯系，改善老年人的社交能力。Boulos等〔23〕借助遠程醫療系統為老年人進行醫療服務的同時，為他們提供當地新聞與生活資訊，以緩解其社會孤立感。

3 遠程醫療服務應用于老年保健的總體優勢

總體來說，遠程醫療技術為老年保健開拓了新的領域，使醫療資源得以最大限度地共享和利用，使住院和急診患者數量顯著下降，并且改進了患者的生活質量〔22〕。遠程醫療使居住在醫療資源及專業人士匱乏偏遠地區的老年人也能得到高級醫療服務。使老年人能盡量獨立地生活在自己家中，并且通過風險管理和監護措施保障他們的安全。遠程醫療不僅節省了老年人和醫療衛生服務人員浪費在路途上的時間，而且降低了醫療成本，緩解了醫療服務人員短缺的現狀。另外，還減輕了患者家屬的生理和心理負擔。

4 遠程醫療服務應用于老年保健所面臨的問題

4.1 法律問題 應用遠程醫療為老年患者進行服務，會涉及諸多法律問題。但現階段我國對遠程醫療法律層面的問題還沒有深入涉入。衛生部醫政司于2011年初下發的《遠程醫療服務管理辦法(試行)(征求意見稿)》對遠程醫療活動中當地與遠程端醫療機構的法律關系作了限定性規定，但對于各相關方的法律責任還沒有十分明確的界定〔24〕。通過網絡開出的處方、電子病歷等仍缺乏法律效力，許多人對遠程診斷與治療的準確性還抱有懷疑態度。因此，立法的滯后已成為制約遠程醫療發展的瓶頸。

4.2 隱私和保密問題 遠程醫療對保護患者隱私提出了嚴峻考驗，互聯網上隨時都有資料外泄的可能。老年人自我保護意識較差，應用遠程監護系統和智能家居很有可能會侵犯老年人的隱私。因此，除了要保障網絡信息數據被非法獲取或惡意修改外，在電話或網絡咨詢時，凡涉及到老年人信息的情況，衛生服務人員需要確認電話或視頻另一端是否為老年患者本人、老年人的精神狀態是否足以回答問題以及其周圍是否有他人在場。隨時保障老年患者的隱私是衛生服務人員的責任。

4.3 老年人的接受能力 遠程醫療依托于通訊和網絡技術，要求使用者有一定的接受和操作能力。而許多老年患者不擅長使用網絡與多媒體設備，更不知如何解決在應用某種程序時遇到的技術問題。而且老年人的認知、聽力和語言表達能力也會干擾他們通過電話或視頻與醫療服務人員溝通。對于存在視力或聽力障礙的老年人，遠程醫療的有效性會大大下降。對于此類患者，應將遠程醫療與社區家庭訪視結合起來。

5 遠程醫療服務應用于老年保健的未來發展趨勢

我國人口老齡化的加速及醫療衛生資源不足的現狀，給遠程醫療的發展創造了歷史性機遇，被認為是滿足日益增長的老年醫療保健需求及解決醫療衛生資源短缺的有效手段。遠程醫療的發展取決于網絡通信的技術承載力，價格低、信息容量大的傳輸模式的發展，將使全方位遠程醫療體系的建立成為可能。老年保健中遠程醫療的設計還要考慮群體特性，應易于操作且富有高質量的畫面和音頻效果，并能夠適應老年人不斷變化的生理心理需求。在某些情況下，應將面對面的真實訪視和遠程醫療結合起來。另外，醫療衛生服務人員的培訓是決定遠程醫療能否順利實施的最為重要的環節。在實施遠程醫療之前，衛生服務人員應了解其技術問題以及各項目的優勢與缺陷，他們應該能分辨出什么人適合應用遠程醫療服務以及怎樣通過適當的媒介傳遞信息。最后，醫療衛生人員應避免發生醫療事故并注意保護老年人的隱私。

1 饒克勤，錢軍程，陳紅敬，等.我國人口老齡化對衛生系統的挑戰及其應對策略〔J〕.2012:6:6-8.

2 Jia H，Chuang HC，Wu SS，et al.Long-term effect of home telehealth services on preventable hospitalization use〔J〕.J Rehabil Res Dev，2009;46(5):557-66.

3 穆 杰，劉玉華.老年保健與家庭遠程醫療〔J〕.中國臨床保健雜志，2007;10(6):664-5.

4 American Telemedicine Association Defining telemedicine.〔2014-01-12〕.http://www.americantelemed.org/news/definition.html.

5 張 成，王共先，習海波.國內外遠程醫療的發展與現狀〔J〕.中華醫學雜志，2010;90(24):1726-8.

6 李雪斐，拜爭剛，倩 姚，等.中國遠程醫療研究現狀分析〔J〕.中國循證醫學雜志，2013;13(10):1194-9.

7 Ludwig W，Wolf KH，Duwenkamp C，et al.Health-enabling technologies for the elderly an overview of services based on a literature review〔J〕.Comput Methods Programs Biomed，2012;106(2):70-8.

8 張冬妮，艾育華，孫 瑤，等.構建居家老年健康管理系統的可行性研究〔J〕.中國全科醫學，2013;16(6A):1887-9.

9 Richard S，Lavandier K，Zioueche Y，et al.Use of telemedicine to manage severe ischaemic strokes in a rural area with an elderly population〔J〕.Neurol Sci，2013;26(1):273-5.

10 Marelli D，Woo E，Watson M，et al.Adding an endovascular aortic surgery program to a rural regional medical centre〔J〕.Can J Surg，2013;56(5):E105-13.

11 章 偉，嚴莉萌，譚美麗，等.遠程醫療在社區老年人皮膚病醫療咨詢服務中的探索〔J〕.解放軍醫院管理雜志，2010;17(11):1061-2.

12 Augustyniak P.Wearable wireless heart rate monitor for continuous long-term variability studies〔J〕.J Electrocardiol，2011;44(2):195-200.

13 郭 興，李 強，酒春惠，等.遠程醫療監護系統在醫院外老年人跌倒報警的應用報道〔J〕.中國實用醫藥，2011;34(6):275.

14 Christensen H，Lauterlein JJ，Sorensen PD，et al.Home management of oral anticoagulation via telemedicine versus conventional hospital-based treatment〔J〕.Telemed J E Health，2011;17(3):169-76.

15 Baker DW，Dewalt DA，Schillinger D，et al.The effect of progressive，reinforcing telephone education and counseling versus brief educational intervention on knowledge，self-care behaviors and heart failure symptoms〔J〕.J Card Fail，2011;17(10):789-96.

16 張雨晨，馮先瓊.遠程護理的應用與研究現狀〔J〕.中國護理管理，2013:13:107-9.

17 肖 霖，肖果平.智能家居在老人醫療中的應用〔J〕.現代電子技術，2013;36(9):23-5.

18 Jeong KA，Salvendy G，Proctor RW.Smart home design and operation preferences of Americans and Koreans〔J〕.Ergonomics，2010;53(5):636-60.

19 Alwan M，Dalal S，Mack D，et al.Impact of monitoring technology in assisted living:outcome pilot〔J〕.IEEE Trans Inf Technol Biomed，2006;10(1):192-8.

20 Demiris G，Thompson HJ.Mobilizing older adults:harnessing the potential of smart home technologies.Contribution of the IMIA working group on smart homes and ambient assisted living〔J〕.Yearb Med Inform，2012;7(1):94-9.

21 WHO definition of Health〔2014-01-12〕.http://www.who.int/about/definition/en/print.html.

22 Lupari M，Coates V，Adamson G，et al. ＇We＇re just not getting it right＇-how should we provide care to the older person with multi-morbid chronic conditions〔J〕.J Clin Nurs，2011;20(9-10):1225-35.

23 Boulos MN，Rocha A，Martins A，et al.CAALYX:a new generation of location-based services in healthcare〔J〕.Int J Health Geogr，2007;6-9.

24 蔡佳慧，田國棟，張 濤，等.我國遠程醫療法律與政策保障現狀分析與建議〔J〕.中國衛生信息管理雜志，2011;8(4):28-31.