應用Wingspan支架系統治療老年癥狀性顱內動脈狹窄

張愛榮 逄錦峰 寧顯賓

(北華大學附屬醫院,吉林 吉林 132000)

顱內血管動脈粥樣硬化性狹窄是導致急性腦卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)發作的一個主要原因，不同的人群之間其患病率不同〔1〕。據報道，中國的發病率較高〔2〕。嚴重的顱內血管動脈粥樣硬化性狹窄預后較差〔3〕。缺血性腦血管病高危發作的人群，即使服用阿司匹林和華法林，其狹窄程度及患病率也會增加〔3〕。研究表明，腦動脈粥樣硬化性狹窄植入球囊式支架成形術后患者復發率下降〔4〕，但這些操作常常伴隨較高的并發癥〔5〕。Wingspan支架系統采用自膨支架治療顱內動脈狹窄。初步結果表明，它是安全和有效的，患者術后并發癥和死亡率均非常低〔6，7〕。本組研究介紹了Wingspan支架系統治療顱內動脈狹窄的初步經驗和初步結果。

1 對象與方法

1.1對象 選自2010年12月至2011年12月27例老年顱內動脈狹窄患者，60～78歲，平均66.1歲，應用Wingspan支架系統治療動脈粥樣硬化性狹窄。所有患者治療前都有缺血性腦卒中病史。 14例患者TIA發作包括突發性失語或偏癱，9例急性腦卒中患者，經過藥物治療恢復，有4例患者有短暫或持續頭暈。在血管成形術術前，17例行血管照影(DSA)檢查，7例血管斷層掃描(CTA)檢查，4例行MRA檢查。患者的臨床危險因素包括高血壓9例、糖尿病7例，4例患者既有高血壓又有糖尿病病史。

按照WASID〔2〕的狹窄測量方法。27例患者有29個顱內動脈狹窄程度超過50%，狹窄的平均長度為9.3 mm(3.9～15.9 mm)，12例狹窄長度超過10 mm。狹窄的位置：15例在椎基底動脈，10例在大腦中動脈M1段，2例為頸內動脈。

1.2操作步驟 通過股動脈穿刺常規全腦血管造影，6F導引導管置入狹窄動脈的近端。 300 cm長交換微導絲穿過狹窄的血管。通過其導引入一個帶擴張球囊的微導管到達狹窄病灶。經血管造影確定最佳的工作角度，Gateway球囊在6個標準大氣壓下慢慢膨脹約10 s。在血管造影的協助下回抽盡球囊內的造影劑，回收球囊。通過微導絲將Wingspan支架放置入狹窄處，并在一個合適的位置釋放。狹窄的測量在1 cm的金屬球下進行校準。球囊擴張的直徑為正常血管直徑的80%。球囊長度選擇要與狹窄病損的長度相匹配。支架的直徑選擇要比正常的責任血管直徑超過0.5 mm。選擇支架長度的近端和遠端要完全覆蓋整個病損段至少3 mm。常規氣管插管，全身麻醉，監護。數字減影血管造影機器使用INNOVA3100。

1.3藥物治療 在治療開始前注入肝素。根據肝素量公式：2/3體重(kg)×125(μ)。每隔1 h，追加前次劑量的半量肝素。患者至少術前3 d，每天口服阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷(75 mg)。支架植入后使用相同劑量口服至少3個月。術后3 d內每天皮下注射低分子肝素(SC)，每12 h 1次。術前血壓要求控制在正常水平范圍內，支架植入術后的血壓必須減少到術前的2/3水平。

1.4預后評估及隨訪 盡管存在殘余狹窄及相關的并發癥，Wingspan支架的血管成形術仍是成功的。支架植入術后，行血管造影和測量殘余狹窄程度。記錄與手術過程有關的并發癥的病例，包括影像學檢查結果，臨床表現和臨床后遺癥的發生率。神經缺損被分為短暫的發作(支架植入后的7 d內恢復)或出現持續發作(持續時間超過7 d)。術后30 d隨訪，包括通過電話，電子郵件，或門診復診隨訪。特別注意缺血癥狀復發和新的缺血性腦卒中發生的概率。

2 結 果

27例患者有29個顱內動脈狹窄，29例都使用Wingspan支架系統行狹窄動脈的支架植入術。16例患者有16個椎、基底動脈狹窄，16例都采用Wingspan支架系統; 9例大腦中動脈狹窄，全部使用Wingspan支架系統。1例患者在大腦中動脈和基底動脈均有狹窄，應用2枚Wingspan支架治療。所有患者Gateway球囊均順利通過狹窄部分。支架手術成功的關鍵是準確釋放支架在血管狹窄的位置。狹窄程度從原來71.8%(56%～87.8%)，減少到支架置入后的24.9%(0%～45%)。發生并發癥4例(14.8%)。1例基底動脈狹窄的術后出現進行性偏癱。行頭部CT檢查沒有出血的跡象，3 d后，病人恢復到術前情況。大腦中動脈狹窄的支架植入術后的1例患者出現新的偏癱，CT顯示未見新的梗死病變。DSA完成24 h后發現殘余狹窄，4 d之后CT發現新的腔隙性基底節梗死，偏癱在4 d后解決。在一個視野缺損的大腦中動脈狹窄的病人術后2 d CT顯示發生了枕葉的小梗死。最嚴重的并發癥發生在一個基底動脈狹窄的患者，術后出現偏癱。MRA顯示，有新的腦干梗死灶。并發癥發生率和死亡率分別為7.4%和0%。

在治療30 d后，患者全部通過電話、電子郵件或門診隨訪。 23例無任何并發癥，11例術前有TIA病史的患者未再出現TIA發作，并且4例頭暈患者癥狀較術前已大大改善。4例有并發癥，2例出現短暫的神經功能缺損患者恢復到術前水平，1例出現視野缺損的患者略有改善，1例偏癱患者無改善。在30 d內的隨訪病人中，沒有任何新的缺血性癥狀發生。

3 討 論

近50%TIA的中國患者呈現顱內動脈狹窄。有效的治療顱內血管動脈粥樣硬化狹窄顯然是對中國患者的一個重要問題。據WASID的研究，超過10%的患者即使他們服用阿司匹林或華法林〔5〕，但TIA同樣會反復發作。如GESICA所示的試驗中，顱內動脈狹窄的患者在2年內隨訪TIA的患病率為38.2%，其中60.7%的患者狹窄>70%〔8〕。即使沒有結果，但從隨機的對照試驗中可以了解到，建議嚴重的顱內動脈狹窄的患者進行血管成形術或支架置入術。少數幾個涉及顱內動脈狹窄患者的報告表示，冠狀動脈腔內成形術治療或球囊擴張支架已顯示一種有前途的治療手段〔4，5〕。

顱內動脈由于缺乏在血管壁的肌肉層及周圍組織的支持，因此較之周邊動脈更加脆弱，會使球囊的高膨脹壓力增加動脈破裂的風險。血管成形術合并支架置入術中有幾個方法可降低動脈破裂大出血的危險性，包括分級支架〔9〕，使用小于動脈直徑的支架〔10〕，或非常緩慢的擴張支架。在一定程度上，這些方法能有效降低出血的發生率，但可能會增加缺血性腦卒中的發生幾率〔9〕。Wingspan支架系統的顯示，球囊直徑為正常血管直徑的80%，在這樣的直徑下，支架在正常血管內沒有了高膨脹壓力和快速擴張，可以得到有效的釋放。從理論上，該系統可減少出血的危險。Wingspan支架的研究報道〔6,7〕顯示4例出現出血并發癥，但其中只有1例是與植入器材有關。支架的特有缺點是能在術后發生一定程度的殘余狹窄。即使是最好的結果，也產生了24.9%的平均殘余狹窄。根據Poiseuille的法則， 在此直徑下的血管里，血液通過量增加了4倍，雖然血管造影結果顯示球擴支架的殘余狹窄率較與Wingspan支架低，但是Wingspan支架植入后的血液供應充足。同時，Wingspan支架擴張能力強，這會降低殘余狹窄的程度。有報道稱〔6〕，在支架置入后的殘余狹窄平均為31.9%，在6個月后下降為28.6%。這種殘余狹窄的下降在本組1例患者治療后24 h出現。如果在更多的病例以及更長的時間隨訪，可能產生相同的結果。

在椎動脈或顱內動脈的支架置入術研究中，與操作有關的意外事件發生2例(3.3%)〔11〕。除了在支架上的差異，并發癥也與相關的技術以及外科醫生的經驗和熟悉操作的程度有關。因為Wingspan支架進入臨床使用時間太短，所以在多數的情況下，研究曲線可能會影響臨床結果。提示Wingspan支架在治療有以下特征的顱內動脈狹窄病變時較球囊擴張支架安全：(1)近端和遠端血管直徑之間存在明顯差異；(2)有明顯的角度；(3)小動脈(尤其是直徑等于或接近2 mm)；(4)近端的動脈具有明顯的迂曲。Wingspan支架的大小，直徑支架必須略大于血管直徑，支架因此無法充分展開，由于金屬網格的密度增加，伴隨著可能增加穿支動脈閉塞的風險。

顱內動脈狹窄支架置入術的目的之一是預防缺血性腦梗死發生。Bose等〔6〕的研究顯示， 30例老年患者接受Wingspan支架血管成形術治療，1例在30 d內發生急性缺血性腦卒中，另2例患者在30 d與6個月之間發生急性缺血性腦卒中，有6.7%的發病率，其他相同信息并未在其他兩組使用Wingspan支架〔7〕報告中出現。在本研究中，未出現新的缺血性腦卒中發生。雖然使用Wingspan支架治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄的患者可以減少短期內的發生腦卒中的風險，但長期效果和再狹窄率，需要進一步深入研究。并且還需要更大的樣本和長期隨訪評估，來定論是否Wingspan支架優于球囊擴張式支架。

4 參考文獻

1Sacco RL，Kargman DE，Gu Q，etal.Race-ethnicity and determinants of intracranial atherosclerotic cerebral infarction.The Northern Manhattan Stroke Study〔J〕.Stroke，1995;26(1):14-20.

2Wong KS，Huang YN，Gao S，etal.Intracranial stenosis in Chinese patients with acute stroke〔J〕.Neurology，1998;50(3):812-3.

3Chimowitz MI，Lynn MJ，Howlett-Smith H，etal.For the Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Trial Investigators.Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis〔J〕.N Engl J Med，2005;352(13):1305-16.

4Marks MP，Marcellus ML，Do HM，etal.Intracranial angioplasty without stenting for symptomatic atherosclerotic stenosis：long-term follow-up〔J〕.AJNR Am J Neuroradiol，2005;26(3):525-30.

5Gupta R，Schumacher HC，Mangla S.Urgent endovascular revascularization for symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis〔J〕.Neurology，2003;61(12):1729-35.

6Bose A，Hartmann M，Henkes H，etal.A novel，self-expanding，nitinol stent in medically refractory intracranial atherosclerotic stenoses：the Wingspan study〔J〕.Stroke，2007;38(5):1531-7.

7Fiorella D，Levy EI，Turk AS，etal.US multicenter experience with the wingspan stent system for the treatment of intracranial atheromatous disease：periprocedural results〔J〕.Stroke，2007;38(3):881-7.

8Mazighi M，Tanasescu R，Ducrocq X，etal.Prospective study of symptomatic atherothrombotic intracranial stenoses：the GESICA Study〔J〕.Neurology，2006;66(8):1187-91.

9Levy EI，Hanel RA，Bendok BR，etal.Staged stent-assisted angioplasty for symptomatic intracranial vertebrobasilar artery stenosis〔J〕.J Neurosurg，2002;97(6):1294-301.

10Rochemont RM，Turowski B，Buchkremer M，etal.Recurrent symptomatic high-grade intracranial stenoses：safety and efficacy of undersized stents-initial experiences〔J〕.Radiology，2004;231(1):45-9.

11Shi FL，Hart RG，Sherman DG，etal.Stroke in the People's Republic of China〔J〕.Stroke，1998;20(11):1581-5.