“血瘀證”臨床辨證新體會*

薛松妍 任秦有 杜永平 張曉菊 董曉靜 姚 銳 姜 銘 薛 強 王宏斌 李 鋒△

（1.第四軍醫大學西京醫院，陜西 西安 710032；2.第四軍醫大學唐都醫院，陜西 西安 710032）

本虛標實是糖尿病腎病（DN）的基本病機之一，其“虛”以陰虛為常，“實”以血瘀多見，其病機的形成主要包括下列因素：（1）陰虛津血不足，脈道不濡，可致血行澀滯而生瘀；（2）燥熱入血，煎熬陰液，血液黏滯，血脈瘀澀而成瘀；（3）氣虛運血無力，血行遲滯，可以留瘀；（4）陽虛致肌膚腠理脈道臟腑失煦，亦可成瘀；（5）痰濕多飲多食，加之本為氣虛失運，水津聚成痰濕，停留為積滯阻礙氣血，可以生瘀；（6）久病入絡，絡脈不通而成瘀；（7）西藥藥毒入絡，雍滯不通而成瘀。資料顯示：83.3%DN患者可出現舌下靜脈瘀紫，全血黏度、紅細胞聚集指數、血漿纖維蛋白增高，有明顯的血液高凝傾向，即DN存在“血瘀證”。DN腎組織可出現如下改變：（1）早期高濾過所致的腎小球肥大；（2）腎小球基底膜發生糖基化反應而增厚且系膜基質增多、出現結節型與彌漫型腎小球硬化；（3）腎小球出、入球動脈和其他腎血管的玻璃樣變，血流動力學的變化；（4）腎微循環異常，局部組織缺血、缺氧。這些變化使腎組織局部（腎小球毛細血管叢、腎間質微循環）血運發生障礙，從而出現腎組織局部血瘀證。此外，DN患者血液流變性明顯異常（血漿黏度和纖維蛋白原增高），脂質代謝紊亂、自由基損傷，細胞因子平衡失調及由此引發炎癥反應，這些也可加重“血瘀證”病理改變，因此“血瘀”貫穿DN全程。

1 血瘀證早期病理變化與微炎癥狀態相對應

所謂微炎癥狀態［1］，是指一種非微生物感染引起，表現為全身循環中炎癥標志蛋白及炎性細胞因子輕度持續增高，導致患者各種并發癥的低強度、慢性進展的非顯性炎癥狀態。大量的臨床實踐發現DN、動脈粥樣硬化（AS）、代謝綜合征、慢性腎衰竭（CRF）等疾病均可引起體內炎癥標志蛋白（超敏C反應蛋白）、炎性細胞因子等輕度增高，從而為“微炎癥狀態”的提出奠定了循證醫學基礎。越來越多的研究表明微炎癥因子參與DN的發生發展過程，改善患者的微炎癥狀態可以延緩DN的進展。

DN［2］是糖尿病的常見并發癥，正在成為終末腎病的主要原因，其發病機理是在遺傳及環境因素下，由持續高血糖所誘發的免疫、細胞因子、生長因子、激素等代謝分泌失調而引起的腎臟血液動力異常以及激活多元醇旁路通道增加和非酶糖基化形成的組織學等的改變，其對腎小球毛細血管基底膜多因素損害的結果。早期表現為尿中排出微量白蛋白，繼之出現臨床蛋白尿，最后進展為慢性腎功能不全。近年來，國內外學者對DN進行了廣泛而深入的研究，從不同水平闡述了DN的發病機制，目前認為本病是多種炎癥［3］因素共同作用的結果。

血瘀證［4］根據微觀辨證可分為“熱瘀”、“虛瘀”、“涼瘀”。血瘀證［5］初起，以各種炎癥因子和細胞因子聚集，局部表現為兼“熱”象，血瘀證中期顯示病變局部血瘀［6］兼“虛”象，血瘀證晚期顯示病變局部血瘀兼“水積”象。觀察顯示，糖尿病［7］存在以單核巨噬細胞系統激活的慢性微炎癥狀態，由此引發微血管病變、導致糖尿病腎病［8］，而DN則存在不同程度微血管病變，且隨病情進展而加重。高糖刺激腎小球系膜細胞表達單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1），使循環中單核-巨噬細胞于腎組織聚集并活化，釋放炎性介質與細胞因子，導致微炎癥狀態；加之糖基化終末產物（AGEs）增加，與腎小球內皮細胞、系膜細胞、單核-巨噬細胞膜AGEs受體結合，不斷誘導MCP-1、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等細胞因子，通過與脂蛋白結合，激活補體，參與血栓形成導致微循環障礙。研究顯示，制備2型糖尿病大鼠模型且具有典型DN病變特點；呈現“微炎癥狀態”特征。微炎癥［9］如實反映血瘀證臨床早期的病理狀態。

2 涼血活血法因“熱瘀”辨治

依據“血瘀證”建立的“活血化瘀”法臨床應用廣泛。結合臨床實際，筆者認為“微炎癥狀態［10］（熱瘀）、微血管病變（氣瘀）、微循環障礙（涼瘀）”屬血瘀證早期的病理變化基礎，提出“涼血活血、益氣活血、活血利水”的分階段治療法則，臨床取得了很好的療效。熱瘀證病變局部血瘀兼“熱”象，基于“微炎癥”與“血瘀證”病理演變和臨床微觀辨證的關系思考，提出以涼血活血法［11］效應微炎癥，此法可單獨使用，更多是復合使用，這可能是中醫臨床活血中藥采用復方形式的緣由。基于此，嘗試全新揭示“血瘀證”現代醫學病理演變暨“血瘀證”微觀辨證與“涼血活血”亞法的關系。

依據《內經》所說“熱者寒之”。熱病者，當用辛涼之劑。根據上述理論提出涼血活血法［12］指導“微炎癥”辨治。臨床治療中以涼血活血中藥（生地黃、牡丹皮）［13］治療此種微炎癥狀態取得了較好效果，不僅緩解了臨床癥狀，也有效改變了實驗室指標。生地黃是玄參科植物的塊根，性味甘、苦、寒，歸心、肝、腎經，具有滋陰涼血［14］、補血活血、養陰生津功效。現代藥理證實生地黃有增強免疫、降血糖、降壓、抗炎、鎮靜等作用，臨床研究表明其有明確的降糖及降尿蛋白的作用。牡丹皮為毛茛科植物牡丹的干燥根皮，味苦、辛，性微寒，歸心、肝、腎經，具有清熱涼血［15］、活血散瘀功效。現代研究表明，牡丹皮所含牡丹酚及其他糖苷類成分均有抗炎作用，牡丹酚還具有鎮靜、降溫、解熱、鎮痛、解痙等中樞抑制作用及抗動脈粥樣硬化、利尿、抗潰瘍等作用，牡丹皮甲醇提取物有抑制血小板作用。此兩味藥臨床上治療DN均有較好療效，但具體機制還不明確。

3 核因子-κB（NF-κB）通路是調控的關鍵通路之一

研究表明，NF-κB［16］通路是多種炎癥因子調控轉錄的中心環節和共同通路，其介導的炎癥反應在DN的病理發展過程中起十分重要的作用。血瘀證早期的微炎癥狀態通過激活NF-κB通路發揮級聯效應。NF-κB的激活將導致炎癥相關因子的過度表達，引起明顯的炎癥反應。NF-κB轉錄調節位點位于許多促炎因子與免疫調節因子的啟動區，TNF-α、白介素（IL）-8、IL-6、MCP-1、CRP 等均有 κB 結合位點并受 NF-κB 調控。NF-κB的作用特點是它可以被炎性細胞因子激活，而后又誘導炎性細胞因子的表達。通過調控NF-κB調控通路［17］從而調節相關炎性細胞因子的表達，是否可揭示涼血活血法治療血瘀證微炎癥的機制，這些問題需進一步的基礎研究。

DN［18］是糖尿病最嚴重的并發癥之一，是糖尿病致殘、致死的重要原因。DN不但存在腎小球的異常而且也存在著腎小管的損傷，其發生機制是以高血糖為啟動因素所誘導的各種血管活性物質、生長因子、化學趨化因子及細胞介質等綜合作用導致細胞外基質（ECM）在腎小球、腎小管間質聚集，而引起以腎小球硬化及腎間質的纖維化的病理變化。能夠較好的反映此病理過程的指標有 24 h 尿蛋白定量、hs-CRP、IL-6、TNF-α、TGF-β1、腎臟轉錄活化蛋白-1（AP-1）水平等。

近年來，中醫藥防治DN［19］的研究取得一定進展。不少學者在探索糖尿病、DN的病因時，提出了“炎癥發病學說”，大量研究表明，炎癥因子對于本病的發生發展起重要作用。DN［20］患者具有的虛、瘀、痰、毒的病理特點，與DN“炎癥發病學說”之間有相當的一致性。虛是DN虛、瘀、痰、毒四大病機之首，對于DN的發生發展起著非常重要的作用；痰瘀實質上是指腎之脈絡瘀阻，是DN發病的主要病理基礎，以腎臟的血流動力學改變為基本表現，引起系膜細胞增殖，最終出現ECM積聚，而致腎小球硬化；毒的范圍可以包括瘀、痰、濕、濁，DN出現的各種代謝紊亂、ECM積聚及腎組織內高表達的MCP-1、NF-кB等細胞因子均與毒有關，毒損腎絡是DN病理機制的高度概括。

綜上所述，結合現代醫學，對臨床上血瘀證進行分層次、分階段的辨證施治，可為臨床治療各種慢性疾病提供新的思路和方法。

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