全髖關節置換術后應用前外側途徑和吲哚美辛預防表面骨化

李 偉

(河南煤化集團鶴壁煤業公司總醫院骨科，河南 鶴壁 458000)

全髖關節置換術后應用前外側途徑和吲哚美辛預防表面骨化

李 偉

(河南煤化集團鶴壁煤業公司總醫院骨科，河南 鶴壁 458000)

目的 比較接受髖關節表面置換術（SRA）和傳統全髖關節置換術（THA）患者的異位骨化（HO）發生率和嚴重程度。方法 40例患者SRA手術（A組）及42例前外側徑路無骨水泥THA患者（B組），給予150 mg/d吲哚美辛10 d。結果 A組患者平均手術時間190 min，B組平均為156 min（P＜0.05）。最短隨訪時間1年，根據標準X線Brooker分級評估HO發生情況，異位骨形成A組5例（12.5%），B組14例（33.3%），但差異無統計學意義（P=0.11）。兩組均無臨床相關假體周圍骨化。結論 SRA后HO發生率低于傳統THA，但差異無統計學意義，更廣泛的組織損傷、骨碎片、手術時間延長不是HO的重要危險因素。

髖關節；轉換手術；骨化；吲哚美辛

異位骨化（heterotopic ossification，HO）是軟組織中的異常骨形成，是全髖關節置換術后（total hip arthroplasty，THA）的典型表現。假體周圍骨化發生率為5%～90%[1]，臨床相關HO（Brooker 分級Ⅲ和Ⅳ）與損害運動范圍（range of motion，ROM）相關，并導致不良的功能性轉歸[2]。HO的病理生理機制是多因性的，已知THA的HO易發因素包括男性、肥厚性骨關節炎、強直性脊柱炎、彌漫性特發性骨骼骨質增厚。但是，與手術操作相關軟組織損傷的數量和程度，手術時間亦可能是重要原因[3]。因此，由于廣泛的暴露及手術造成的骨碎片與髖關節表面置換術（surface replaceent arthroplasty，SRA）后較高的總體HO發生率（26%～58.3%）和重度HO（4%～7.6%）有關聯[1，4，5]。經最短1年的隨訪發現，SRA與THA相比，前者異位骨形成發生率和嚴重度增加[6]，提出需要常規采取預防措施。相似，一項近期的薈萃分析研究顯示，SRA手術后HO發生顯著增高[7]。非類固醇類抗炎藥（nonsteroidal anti-inlammatory drugs，NSAIDs）預防手術后HO是有效的。NSAIDs可降低異位骨形成率達59%[8]，但是其骨腸道不良反應值得重視。許多研究證明吲哚美辛預防異位骨形成是有效的。短期應用吲哚美辛（10 d）即可有效地預防HO形成。本研究的目的在于比較兩種手術方法給予10 d的吲哚美辛預防HO的效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月至2010年12月鶴壁煤業公司總醫院40例患者進行SRA手術（A組），男性26例，女性14例，年齡27～72歲（中位年齡60歲）。原發性骨關節炎（osteoarthritis，OA）28例，股骨頭壞死7例，外傷后關節炎3例，和進行性發育不良2例。采用美國Wright公司生產的混合型金屬對金屬全髖表面關節置換假體（Hybrid，Conserve Plus），即非骨水泥型髖臼假體和骨水泥型股骨假體（Wright Medical Technology Inc.，Arlington，TN，USA）。B組42例，男性23例，女性19例，接受傳統非骨水泥陶瓷對陶瓷球架THA手術，患者年齡30～76歲（中位年齡65歲）。其中，OA24例，股骨頭壞死8例，類風濕性關節炎4例，進行性發育不良6例。

1.2 吲哚美辛應用方法

手術后當天開始給予吲哚美辛，每次50 mg，每天3次，口服，連續用藥10 d。

1.3 觀察指標及隨訪時間

觀察指標：記錄手術時間，常規前后位全髖X線片檢查（手術后當天及1年后）結果分析，應用Brooker分級評估HO情況。隨訪時間至少12個月。

1.4 統計學分析

兩組患者的HO發生率采用非參數Wilcoxon符號秩和檢查，取P＜0.05。統計學軟件為SPSS16.0。

2 結 果

A組患者平均手術時間190 min，B組平均為156 min（P＜0.05）。最短隨訪時間1年，根據標準X線Brooker分級評估HO發生情況，異位骨形成A組5例（12.5%），B組14例（33.3%），但差異無統計學意義（P=0.11）。兩組均無臨床相關假體周圍骨化。無1例患者因藥物不良反應終止吲哚美辛治療。

3 討 論

異位骨化是髖外科后常見且嚴重的并發癥。薈萃分析顯示髖關節置換手術后HO總體發生率從5%～90%[1]，不過，臨床上嚴重的HO（Brooker分級Ⅲ和Ⅳ）發生率約為9%[2]。THA附近軟組織的骨形成一般缺乏臨床癥狀，雖然其呈現臨床損害，髖活動受限和疼痛，導致關節置換術后的不適[9]。HO的發生可能為多因素性的，包括患者相關危險因素，多數文獻報道與前徑路手術方法比較，后徑路可降低手術后骨化發生率[10-12]。此外，手術過程中軟組織操作的量和程度亦是HO發生的危險因素[6]。

與傳統的THA比較，髖關節表面置換術（SRA）需要寬大的手術解剖視野以暴露髖臼和近端股骨，除了廣泛性的軟組織損傷外，骨碎片亦是增加HO發生率的重要影響因素。近期對46項臨床研究比較標準化骨關節置換手術和髖關節表面重建手術的臨床和放射學轉歸，結果表明SRA手術后HO發生率顯著增加[7]。假體周圍骨形成發生率26%～58.3%，嚴重的HO患者占4%～7.6%[1，4，5]。SRA手術增加骨化發生率與手術時間延長造成的機械性損傷亦有關系。清除骨碎片可使骨化發生率由58.3%下降至32.8%。

僅少數研究比較SRA和THA手術的異位骨化發生率。一項研究報道手術與傳統的THA比較，二者的異位骨化發生率分別為16.3%和8.7%[13]。隨機化研究顯示，SRA手術患者較THA患者呈現較高的重度HO發生率（Brooker分級Ⅲ和Ⅳ），分別為12.6%和2.1%[6]，所有操作均采用后徑路手術方法。相反，有回顧分析結果表明同時接受一側SRA、另一側接受THA手術的患者，發現HO發生率并無顯著差異。采用后外側徑路比較SRA和THA的HO發生率，前者（6.1%）高于后者（2.6%），而重度HO僅見于SRA手術患者（2.6%）。

非類固醇抗炎藥物如吲哚美辛等可用于THA手術后HO的預防[3]，可使手術后HO發生率減少1/2～2/3。吲哚美辛是臨床使用較多的藥物之一，多數研究報道了吲哚美辛預防THA手術后HO的效果。常規使用吲哚美辛關注的問題是其胃腸道不良反應，通過縮短用藥時間可減少其發生率。10 d的吲哚美辛治療能夠達到理想的治療效果。

總之，本研究顯示，SRA手術與THA手術相比，前者HO發生率低于后者，雖然THA手術時間短于SRA手術，二者均采用短期的吲哚美辛預防。因此，可以認為，SRA更加廣泛的手術暴露、骨碎片、手術時間延長等并非異位骨化的絕對危險因素。進一步的研究包括大宗的病例具有重要的意義。

[1] Back DL,Smith JD,Dalziel RE,et al.Incidence of heterotopic ossiication ater hip resur-facing[J].ANZ Surg,2007,77(8):642–647.

[2] 肖鵬,王慶雷,王建儒.全髖關節置換術后異位骨化與吲哚美辛的預防效應:同期非隨機隨訪對照[J].中國組織工程研究與臨床康復,2008,12(9):1659-1661.

[3] Zeckey CF,Hildebrand MF,Krettek C.Hetero-topic ossiications following implant surgery—epidemiology,therapeutical approaches and current concepts[J].Semin Immunopathol,2011,3 3(3):273–286.

[4] Takashi Toyoda,Hedeo Matsumoto,Takashi Tsuj.Heterotopic ossification after total knee arthroplasty[J]. Arthroplasty,2003, 18(6):760-764.

[5] Smith TO,Nichols RS,Donell T,et al.Heclin-ical and radiological outcomes of hip resurfacing versus total hip arthroplasty: a meta-analysis and systematic review[J].Acta Orthopaedica,2010,81(6):684–695.

[6] 吳鋒鋒,吳立東,管國華,等.吲哚美辛預防全髖關節置換術后異位骨化[J].浙江臨床醫學,2008,10(10):1324-1325.

[7] Smerdelj M,Orlic D,Bergovec M.Emergencies in total hip replace ment[J].Lijec Vjesn,2005,127(7/8):189-193.

[8] Bjornara BT,Gudmundsen TE,Dahl OE.Frequency and timing of clinical venous thmmboembolism after major joint surgery[J].J Bone Joint Surg Br,2006,88(3):386-391.

[9] Berend KR,Lombardi AV Jr.Multimodal venous thmmboembolic disease prevention for patients undergoing primary or revision total joint arthmplasty:the role of asgirin[J].Am J Orthop,2006,35(1):24-29.

[10] Pavlou G,Salhab M,Murugesan L,et al.Risk factors for heterotopic ossiication in primary total hip arthroplasty[J].Hip International,2012,22(1):50–55.

[11] Gonzalez DellaValle A,Walter WL,Peterson MG,et al.Prevalence of infection in bilateral total hip arthmplasty:a comparison of single stage 565 bilateral procedures performed with 1 or 2 sets of instruments[J].J Arthmplasty,2006,21(2):157-160.

[12] 于振聲,馬平.髖臼骨折術后異位骨化問題的探討[J].實用骨科雜志,2003,9(5):442-443.

[13] 楊效寧,楊靜,沈彬,等.髖臼骨折術后創傷性骨關節炎的治療[J].中華骨科雜志,2005,25(12):721-724.

R681

B

1671-8194（2014）18-0115-02