以精神障礙為首發癥狀病毒性腦炎的臨床分析

張麗麗* 楊志華

（1 番禺區岐山醫院精神科，廣東 廣州 511000；2 廣州醫學院第一附屬醫院神經內科，廣東 廣州 510230）

以精神障礙為首發癥狀病毒性腦炎的臨床分析

張麗麗1* 楊志華2

（1 番禺區岐山醫院精神科，廣東 廣州 511000；2 廣州醫學院第一附屬醫院神經內科，廣東 廣州 510230）

目的 探討以精神障礙為首發癥狀的病毒性腦炎患者臨床特點。方法 回顧性分析46例我院及廣州醫學院第一附屬醫院2003年6月至2013年1月收治的以精神障礙為首發癥狀的病毒性腦炎或腦膜腦炎患者的臨床資料，并與同期住院的無精神癥狀的病毒性腦炎44例（對照組）進行對比分析。結果 以精神癥狀為首發表現的病毒性腦炎其精神癥狀以混合型多見（43.48%），誤診率高于對照組（47.83% vs 27.27%，P＜0.05）；實驗室檢查中腦電圖較腦脊液、CT、MR陽性率高，46例患者經抗病毒、糖皮質激素及抗精神病藥物治療后除5例自動出院外，大多數患者預后良好。結論 對以精神癥狀為主要首發表現的患者，應重視患者前驅癥狀及體征，及早做腦電圖、腦脊液、CT、MR檢查以免誤診。以治療腦炎為主的同時輔以抗精神病藥綜合治療，預后良好。

病毒性腦炎；精神障礙；臨床分析

病毒性腦炎是現代臨床診治常見的病癥，由于病發因素具有復雜多樣性特點，給臨床治療與處理工作造成了很大的困難。現有醫學資料顯示，病毒性腦炎以精神障礙為唯一癥狀，最高可站60%以上的比例[1]。由于多方面因素感染，病毒性腦炎常被誤診，需及時改進對應的診斷與治療方案。現將我院及廣州醫學院第一附屬醫院2003年6月至2013年1月收治的以精神障礙為首發癥狀的病毒性腦炎或腦膜腦炎臨床資料進行回顧性分析，以提高臨床醫師對本病的認識，達到早期診斷和治療。

1 對象與方法

1.1 對象：為我院及廣州醫學院第一附屬醫院2003年6月至2013年1月收治的以精神障礙為首發癥狀的病毒性腦炎或腦膜腦炎患者，共46例。病毒性腦炎目前尚無確切可靠的診斷標準[2]，本文診斷依據病史、局限和彌散性腦損害癥狀和體征、腦電圖、影像學及腦脊液檢查結果，并排除細菌性、結核性及真菌性等特殊病因的炎癥。研究組：46例均為以精神障礙為首發癥狀的病毒性腦炎患者，女21例，男25例，年齡15～69歲，平均（31±15.09）歲。春冬夏三季發病多見。起病至入院時間1～25 d，平均（15±6.71）d住院時間1～70 d，平均（21.08±18.38）d。對照組：44例為無精神癥狀的病毒性腦炎患者，女18例，男26例，年齡14～65歲，平均（28.88±18.44）歲。發病為散發性，起病至入院時間2 h～30 d，平均（14±11.71）d，住院時間1～60 d，平均（18.45±12.15）d。

1.2 統計方法.

經t及χ2檢驗，兩組性別、年齡、病程、住院時間無顯著性差異（P＞0.05）。

2 結 果

2.1 臨床表現

①起病形式兩組患者起病形式均為急性或亞急性。研究組及對照組起病初期發熱均為30例，兩組發熱情況比較無顯著性差異（χ2=0.089，P＞0.05）。②前驅癥狀研究組中有前驅癥狀者34例（73.91%），其中上呼吸道感染癥狀28例（69.87%），消化道癥狀4（8.69%）例，腮腺炎2例（4.34%）；對照組中有前驅癥狀者32例（72.73%），其中上呼吸道感染癥狀22例（50%），消化道癥狀6例（13.64%），腮腺炎2例（4.54%），泌尿系感染2例（4.54%）。③90例病毒性腦炎中，以精神癥狀為主要首發表現的有46例（占51.11%）。研究組首發精神癥狀群的特點與分類：主要表現為精神運動性抑制（少語或緘默不語，言語單調刻板，表情呆滯或茫然，反應遲鈍，注意力渙散甚至呈木僵狀態）12例（占26.09%）、精神運動性興奮（煩躁不安，言語凌亂，對答不切題，重復無目的動作增多，片段的幻覺妄想）14例（占30.43%），和同時兼有二者的混合型20例（43.48%）。本組46例中以混合型精神癥狀群多見，與其他兩種類型比較，差別有顯著意義（P＜0.05）。④軀體癥狀及體征指起病至入院后1周之內出現的癥狀體征。伴有軀體癥狀者研究組34例（73.91%），對照組43例（97.72%），多表現記憶力下降、遺忘、智能障礙、頭痛、大小便失禁、肢體無力、癲癇發作；存在各種神經系統陽性體征者研究組與對照組均為36例，表現為肌張力增高、踝陣攣、肢體偏癱（輕癱）、感覺障礙、腱反射亢進、頸項強直，病理反射；部分患者后期出現不同程度意識障礙，研究組不同程度意識障礙30例（65.21%）；對照組為18例（40.91%）、對照組軀體癥狀出現率較研究組高，差異有顯著意義（χ2=10.32，P＜0.05），意識障礙陽性率也較研究組高，差異有顯著意義（χ2=11.330，P＜0.05）。對照組與研究組陽性體征出現率，差異無顯著意義（χ2=0.178，P＞0.05）。⑤誤診情況：研究組誤診22例，誤診率47.83%，其中10例誤診為精神分裂癥或分裂樣精神病，2例誤診為精神活性物質所致精神障礙，2例誤診為腦血管病所致精神障礙，4例誤診為上呼吸道感染。2例誤診為肺性腦病，2例誤診為酒精性腦病，對照組誤診12例，誤診率27.27%，其中9例誤診為癲癇，2例誤診為上呼吸道感染，1例誤診為偏頭痛。兩組誤診率比較差異有顯著性意義（χ2=4.042，P＜0.05）。

2.2 輔助檢查

首次檢查于入院后l～7 d進行，行腰椎穿刺測壓力及檢查腦脊液生化常規、涂片和細菌培養，腦電圖，頭顱CT及MR檢查，研究組異常陽性率分別為73.68%、81.25%、14.29%和72.22%，對照組的異常陽性率分別為70.59%、50%、37.5%和55%。研究組腦電圖異常率高于對照組，兩組之間差異有顯著意義（χ2=5.069，P＜0.05），兩組其他項目之間的差異無顯著意義（P＞0.05）。兩組均顯示頭顱MRI比CT異常率高，隨著病毒性腦炎病情好轉腦電圖、腦脊液逐漸趨向正常。

2.3 治療與療效

所有患者均應用靜脈輸注阿昔洛韋、利巴韋林、更昔洛韋等其中一種抗病毒治療，療程1～4周，重癥者加用地塞米松5～10 mg或甲基強的松龍短期沖擊治療，適當應用脫水劑，并給予神經營養劑、抗抽搐、退熱、補液等對癥治療，研究組予小劑量利培酮、奧氮平、喹硫平抗精神病治療。經治療后，研究組16例（34.78%）治愈（癥狀體征完全消失）；25例（54.34%）顯效（意識轉清，遺留輕度的智能及肢體運動功能障礙，日常生活可以自理），總有效率達89.12%；5例自動出院.對照組20例（45.46%）治愈；22例（50%）顯效；2例自動出院。總有效率達95.46%，兩組患者總有效率無統計學差異（P＞0.05）。

3 討 論

病毒性腦炎是病毒直接侵犯腦組織。導致病變腦組織水腫、壞死、軟化等病理改變，以單純皰疹病毒件腦炎多見，病毒通過嗅神經或三叉神經選擇性侵犯額葉底部、顳葉中部或島葉、扣帶回，部分頂葉、枕葉等腦皮質，引起一系列臨床表現。精神異常是病毒性腦炎的主要臨床表現之一，可出現在疾病的各個時期。在單純皰疹病毒性腦炎患者可有急性驚恐發作，幻覺，或行為異常，行為異常伴隨有其他癥狀如局灶性癲癇發作，40%的患者早期出現[3]上述精神異常。精神癥狀突出可能與病毒易侵犯大腦皮層特別是額、顳葉有關。而以精神癥狀為首發的病毒性腦炎極易誤診為功能性精神病，特別是早期意識障礙輕，精神癥狀重檢查不合作的患者。本組研究以精神癥狀為首發表現的病毒性腦炎其精神癥狀主要表現為片段的幻覺妄想、表情茫然、行為紊亂或無目的性的摸索動作，或精神運動性抑制狀態、或木僵狀態，以混合型多見，與功能性精神障礙所不同的是患者相繼出現意識障礙、認知功能障礙（如記憶、智能、及學習功能障礙），另外詳細的體格檢查及實驗室檢查也是避免漏診誤診的關鍵，以精神癥狀為首發表現的病毒性腦炎輔助檢查中腦電圖較腦脊液、CT、MR陽性率高，腦電圖出現輕、中、重不同程度的異常，共同特點為彌漫性慢波，以θ波為主，部分病例在彌漫性異常的背景上有局限異常，以額、顳部為主，有癲癇發作者可見局灶棘波、棘-慢綜合波。腦電圖對腦炎的診斷具有重要的價值[4]。另外結合本組研究我們得出頭顱MRI優于CT。因其具有高分辨率的特點，使其成為病毒性腦炎早期診斷的重要檢測手段。另有文獻報道頭顱MRI的增強掃描是病毒性腦炎的診斷依據[5]，理論基礎是病變造成血腦屏障的破壞，表現變化很大，從不增強到彌漫性增強。對以精神癥狀為主要首發表現的患者，應重視患者前驅癥狀及體征，及早做腦電圖、腦脊液檢查，在病毒性腦炎診斷困難時可以進行平掃或增強MRI檢查，以免誤診。病毒性腦炎早期采用糖皮質激素、抗病毒等治療的同時，對精神癥狀明顯的患者輔予小劑量非典型抗精神病藥，預后良好。

[1] 夏鎮夷.臨床精神醫學(第2卷)[M].長沙:湖南科學技術出版社,1984:26-28.

[2] 涂貴慧,王美珍.先后誤診為精神病和惡性癥狀群的病毒性腦炎l例[J].中國神經精神疾病雜志,2001,27(2):92.

[3] 匡培根.神經系統疾病藥物治療學[M].北京:人民衛生出版社,2005:446-448.

[4] 黃遠桂.臨床腦電圖學[M].西安:陜西科學技術出版社,1984:240-243.

[5] Jinkins JR.MRI of the cranium.In factious diseases[J].MRI Decisions,1991,5(1):18.

R512.3

B

1671-8194（2014）18-0101-02

廣東省科技廳課題（項目編號：2009B03080135）；廣州市番禺區科技計劃項目（項目編號：2013-Z03-44）

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