胃癌術后并發壞疽性膽囊炎及淋巴漏1例

汪良庭

（江西省鷹潭市中醫院外科，江西 鷹潭 335000）

胃癌術后并發壞疽性膽囊炎及淋巴漏1例

汪良庭

（江西省鷹潭市中醫院外科，江西 鷹潭 335000）

胃癌；壞疽性膽囊炎；淋巴漏

1 病情介紹

患者男性，農民，69歲，因“劍突下疼痛反復發作30余年，加重伴解黑便3個月”入院。在家口服“雷尼替丁、奧美拉唑”可緩解。近3個月癥狀加重，伴黑便，口服“雷尼替丁、奧美拉唑”無緩解。胃鏡：胃底巨大潰瘍伴惡變。病理回報：胃底中等分化腺癌。查體：體型消瘦，上腹部輕壓痛。查血常規、肝腎功能，凝血功能正常，胸片、心電圖正常。腹部CT：胃底占位。術中探查發現：胃底及胃大彎側8 cm×8 cm×6 cm腫塊。侵及脾門胰腺尾部及橫結腸。行全胃切除術+聯合脾臟、胰尾、部分橫結腸切除術。術后第2天，患者出現發熱及明顯腹痛，有腹膜炎體征，腹腔引流管引出黃綠色液體，24 h約400 mL，當時考慮為吻合口漏。急診探查為壞疽性膽囊炎，吻合口牢固，行膽囊切除術。二次術后患者下午仍有低熱，術后12 d，切口上端破潰，見清亮液體引出，量200～300 mL/d，B超提示局部包裹積液，放置引流管后，40余天，痊愈出院。出院1年隨訪復查，患者一般情況好，復查未見明顯轉移病灶。

2 分 析

2.1 胃術后繼發膽囊壞疽雖然少見，多有副損傷引起，但病情嚴重，病死率高。原因：①胃癌行根治術廣泛清除胃周及肝蒂組織的淋巴結，損傷正?；蜃儺惖哪懩覄用}。②在肝門區脈管脈絡化時，損傷正常或變異的膽囊動脈。③術中損傷膽囊管，引起阻塞性膽囊炎并壞疽。④患者既往有“膽囊結石”，術后由于手術打擊，引起急性膽囊炎并壞疽。（該患者術前B超及CT未提示膽囊結石，術后膽囊標本未見結石）。⑤術后機械性壓迫膽囊管及膽總管引起阻塞性膽囊炎并壞疽。

2.2 胃癌術后繼發淋巴漏多見，全胃切除術后出現率更高，經對癥治療多可治愈。原因：①電刀的使用：胃癌轉移的主要方式為淋巴結轉移，胃周淋巴結清掃是胃癌根治手術的關鍵性步驟，在術中清掃淋巴結時，一些較為細小的淋巴管道損傷常因術中使用電刀，暫時凝閉，未能發現淋巴液滲漏而遭到忽略，在術后開始胃腸內營養時，淋巴管內淋巴液流量增加，壓力增高，出現淋巴漏。②胃癌多行較為徹底的淋巴結清掃，Ⅱ、Ⅲ期胃癌多已有淋巴轉移，因此術后淋巴漏發生率較高。③胃癌患者，尤其是欠發達地區，發現后多為晚期，長期的消耗，基本有貧血及低蛋白血癥，加上術中打擊，術后禁食消耗，因此術后淋巴漏發生率較高。該患者原因筆者考慮清除胃周及肝蒂組織的淋巴結或肝門區脈管脈絡化時，損傷正?；蜃儺惖哪懩覄用}，引起壞疽性膽囊炎。淋巴漏原因上述3種原因皆有可能。由于患者并發術后壞疽性膽囊炎，腹腔有炎癥，故在膽囊窩形成包裹，最終由切口破潰。

3 診 斷

術后膽囊壞疽與胃癌術后吻合口漏不易鑒別。筆者認為，胃癌術后膽囊壞疽具有以下特點：①腹痛多發生于術后早期（1～2 d），且以右上腹明顯，滲出多時有全腹部疼痛；②疼痛程度視膽囊炎程度而定，膽囊壞疽穿孔時，右上腹持續劇烈疼痛，腹膜刺激征明顯；③多有發熱，可能出現高熱。④血常規檢查白細胞計數異常升高；⑤腹腔穿刺可抽出炎性液體或混濁黃綠色膽汁性液體，如有引流管，可見炎性液體或混濁黃綠色膽汁性液體引出；⑥B超及CT檢查早期可見膽囊明顯腫大，如膽囊壞疽、穿孔，囊壁水腫顯示不清，可見腹腔及膽囊窩明顯積液。術后淋巴漏診斷可根據腹腔引流管的引流液性狀、量、化驗檢查可明確。該患者基本符合上述體征，診斷明確。

4 治 療

術后膽囊壞疽確診后，應當機立斷，盡早手術治療。病情允許的情況下，盡可能做膽囊切除。膽囊壞疽一旦發生，炎癥自限、消退的可能性幾乎沒有，不宜做膽囊造瘺。本病腹腔污染嚴重，因此必須加強抗感染治療，可先給予經驗抗炎，待腹腔積液細菌培養結果后，根據藥敏用藥。此類患者體質差，手術創傷、尤其再次手術后更要注意水電解質、酸堿平衡失調，應加強營養支持，最好采用腸外全營養靜脈給藥治療。淋巴漏的治療根據每日淋巴液漏出量來指導治療，當漏出量較大，要求患者禁食。漏出量少，依靠腹膜吸收功能，給予低脂飲食，以低脂、低鈉、高蛋白飲食治療為主，較易控制。保持引流通暢，預防感染。同時可以應用生長抑素治療，國外研究資料表明生長抑素可顯著減少腹腔淋巴漏的量，是治療淋巴漏的有效手段。該患者早期剖腹探查，證實為膽囊壞疽，經手術治療，術后出現有淋巴漏，經破潰皮膚切口放置負壓球引流管，引流通暢，結合細菌培養加藥敏，給予抗生素治療，基本痊愈出院。

5 體 會

胃癌術后并發膽囊急性壞疽的原因多為手術副損傷有直接關系，故必須注意手術各環節的精細操作及術后的嚴密觀察。首先要掌握胃癌根治的手術指征，尤其淋巴結有轉移的病例，嚴格掌握淋巴結清掃的指征，不宜盲目擴大手術范圍，避免副損傷。同時，施行胃癌根治術必須做到解剖清楚、操作精細，尤其在清掃肝十二指腸韌帶淋巴結，進行肝門區脈管脈絡化時，要注意肝動脈、膽囊動脈的走向，尤其膽囊動脈有變異時，盡量避免損傷。手術過程及關腹之前注意觀察膽囊顏色、張力等情況，如懷疑膽囊有損傷，可做預防性膽囊切除。淋巴漏的發生有時難以避免，減少電刀應用，可疑淋巴管應結扎。術后補充膠體，尤其是白蛋白。該患者由于術中副損傷，引起膽囊急性壞疽，二次術后出現低熱，未及時行相關檢查，病情觀察不仔細，到淋巴漏由皮膚破潰發現，教訓深刻。

R735.2

B

1671-8194（2014）18-0296-02