消渴病的常見證候和辨證施治

張麗鋒

（吉林省大安市中醫院，吉林 大安 131300）

消渴病的常見證候和辨證施治

張麗鋒

（吉林省大安市中醫院，吉林 大安 131300）

消渴病；證候；辨證施治

消渴病指具有多飲、多食、多尿癥狀，形體逐漸消瘦，多伴尿有甜味的病證，日久常并發心、腦、腎、眼等多臟器的慢性進行性病變，現代醫學稱之為糖尿病。多由稟賦不足、飲食不節、情志失調、勞欲過度，或過用溫燥，或外感六淫、毒邪侵害，致機體陰津虧損，燥熱偏盛引發。日久出現氣陰兩虛、陰陽兩虛或瘀血痰濁內阻的病理機轉。糖尿病近年發病率日益提高，隨之而來的多種血管神經并發癥，也成為患者致死、致盲、致殘的重要原因。西醫治療時使用口服降糖藥物和胰島素治療等都取得了一系列新進展，但目前仍存在許多問題如藥物肝腎損害、繼發性失效和并發癥防治等。因此，中醫藥防治糖尿病具有重大意義。

1 診 斷

凡以口渴、多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味為臨床特征者，皆可診斷為消渴病。臨床上上述癥狀不一定同時出現，癥狀明顯時口渴多飲，總尿量3～5 L/d以上，食欲亢進，體質量減輕，面容憔悴，神疲乏力，皮膚瘙癢，病久常并發眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風、雀盲等，或出現煩渴、頭痛、嘔吐、腹痛、呼吸短促，甚或昏迷厥脫危象。因并發癥前來就診者，臨證應加以分辨，結合實驗室檢查如血糖、尿糖、葡萄糖耐量試驗、尿酮體等明確原發病診斷。

2 常見癥候

2.1 上消多飲

煩渴多飲，口干舌燥，口澀口苦，尿頻量多，舌邊尖紅，舌苔薄黃，脈洪數。

2.2 中消多食

多食、善饑、嗜食，一日數餐，尚嫌不足。若病程中突然由多食到厭食，多屬危候。

2.3 下消多尿

便溺不攝，尿多或如膠油，或頻數。尿多，所謂飲一溲二者，病危重。

2.4 肥胖或消瘦及全身其他綜合征

體型多肥胖，肌肉松軟，或肌肉枯燥，體型瘦削。還有精神疲乏，四肢無力，面容憔悴，肌膚麻木，腰腿酸痛，陰痿遺精，月經不調，頭昏目暗，大便秘硬等癥。幼年患此病，影響發育，身材矮小瘦弱。

2.5 脈象、舌征

脈沉、滑、弦者多，或弦滑或革數，或弦曳，舌質紅干或絳，光亮如鏡，苔無、少，薄白或薄黃。

3 辨證施治

3.1 肺熱津傷型

本證為燥熱之邪傷肺，津液耗傷[1]。證屬因邪而致虛，不去其邪，則正虛難復，不扶正則難制其邪氣，故當扶正祛邪并重；正虛為肺陰的虧損，虛者補其不足，當滋養肺陰以扶其正，邪氣為燥熱之邪，燥宜潤之，熱者清之，當清熱潤燥以祛其邪。滋陰即可潤燥止渴，扶正祛邪相輔相成。主要表現為煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多，舌邊尖紅，舌苔薄黃，脈洪數。本證因病位在肺，故選用方藥當以輕浮為主，少用重濁，以防藥性沉重而過病。

本型以清熱潤肺，生津止渴為治則，臨床常以消渴方加減，常用藥物為天花粉、生地、黃連、黃芩、麥冬、葛根、石斛、白芍等。方中天花粉以生津清熱，黃連清熱降火，生地養陰增液，麥冬、葛根加強生津止渴。可選用玉泉丸、消渴丸、百合固金口服液、玉液消渴顆粒、益氣消渴顆粒等。

3.2 胃熱熾盛型

本證為胃火熾盛，灼傷陰液。胃熱熾盛，胃火殺谷故多食易饑。胃熱傷津，引水自救故口渴多飲。主要表現為多食易饑，形體消瘦，大便秘結，舌苔黃燥，脈滑實有力[2]。

本證可選用玉女煎或白虎加人參湯。前者清胃熱兼益腎陰，適用于胃熱熾盛者；后者清胃而兼益氣陰，適用于胃熱而津傷氣耗者。常用藥物為石膏、知母、生地、麥冬、黃連、梔子、人參、石斛、天花粉等。若血熱鼻衄者加丹皮、赤芍清熱涼血；口干欲飲者加天花粉、石斛生津止渴。若是飲食無度，渴喜冷飲，口干焦燥，大便燥結，胃中痞滿不適，苔黃燥，脈滑數，屬胃熱燥結者，宜清胃瀉火、潤腸通便，方用增液承氣湯（《溫病條辨》）加減，藥用玄參、生地、麥冬、大黃、芒硝、生石膏、天花粉等。中消方，具有清瀉胃火，養陰潤燥之功效，適用于燥熱耗傷胃津，以津傷為主者，方用玉液湯，具有清胃滋腎，氣陰雙補之功效，適用于胃腎氣陰兩傷者。

3.3 腎陰虧虛型

此為腎氣虧損之象。腎氣虧損，攝納無權，氣化不宣，故尿頻量多，飲一溲二。腎精不藏，精血隨尿排出，故尿如脂膏[3]。宗筋失養故陽痿遺精。盜汗，失眠，驚悸，口干而渴為腎氣虧損之癥。倦怠無力，畏寒肢冷，自汗，又為氣虛陽虛，衛外不足的緣故。主要表現為尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，口干舌燥，大便秘結，舌紅，脈沉細數。本證為腎陰虧虛，“虛則補之”，當以扶正為要，宜滋養腎陰“補其不足”，滋陰可潤燥，潤燥而止渴。

選用六味地黃丸加減。該方滋陰補腎、補而不膩，常用藥為熟地、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、女貞子、旱蓮草、枸杞子等。瘀熱者加丹參、丹皮、赤芍、葛根活血涼血，兼見氣虛者加黃芪、人參益氣。陰虛火旺而煩躁、五心煩熱、盜汗、失眠者，可加黃柏、知母等滋陰瀉火；尿量多而混濁者，可加益智仁、桑螵蛸、五味子等益腎縮泉；伴困倦、氣短乏力者，加黨參、黃芪、黃精補益正氣。

3.4 陰陽兩虛證

腎陰虧虛日久，陰損及陽，陰陽兩虛，腎氣衰乏，精微更加不能固攝[4]。主要表現為小便頻數，混濁如膏，甚至飲一溲一，面色黑，耳輪焦干，腰膝酸軟，形寒畏冷，陽痿不舉，苔白色淡，脈沉細無力。

本證常選用金匱腎氣丸加減。方中以六味地黃丸滋陰補腎，并用附子、肉桂以溫補腎陽，以溫陽藥和滋陰藥并用。常用藥物為附子、肉桂、熟地、生地、山萸肉、山藥、茯苓丹皮、澤瀉、淫羊藿、仙茅、女貞子等。若屬元陽不足，火衰不能化氣，氣虛不能化液者，改用右歸丸較為合適。組成有附子、肉桂、鹿角膠、枸杞子、山萸肉、山藥、熟地、杜仲、菟絲子、牛膝、炙甘草，滋陰溫陽補腎。

3.5 氣陰虧損

此為氣陰兩傷之象，腎氣虛損，腎陰被耗，固澀無權，故飲少溲多，或尿如脂膏，或甜。陰不制陽，則烘熱煩躁。脾氣虛，運化無力，故水谷精微之氣不足以營養氣血，則營氣虛弱，不能上承于肺，肺氣不足，故氣短喘促，不足以息，倦怠等。形體肥胖亦是氣虛不足之象。陽痿遺精等，為腎氣陰虧損所致。表現為高血糖、尿糖，但無明顯的多飲、多尿、多食癥狀，精神不振，四肢乏力，倦怠乏力，易疲勞，口干咽干，或能食與便溏并見，或有大便干結，或飲食減少，或心悸氣短，或自汗盜汗，或頭暈耳鳴。舌體胖或有齒痕，苔白而干，脈弦細或沉細或虛弱。

治以滋陰益氣，生津止渴。選用七味白術散合生脈散加減，方中黃芪、人參、白術、茯苓、懷山藥、甘草補中益氣，蒼術、白術燥濕健脾，木香、藿香醒脾行氣散津，葛根升清生津，天冬、麥冬、五味子養陰生津。肺有燥熱加地骨皮、知母、黃芩清肺，口渴明顯加天花粉、生地養陰生津，氣短汗多加黃精、山萸肉斂氣生津，食少腹脹加砂仁、雞內金健脾助運。煩渴多飲，口舌干燥者，也可用生脈散（《內外傷辨惑論》）合增液湯（《溫病條辨》）加黃芪、山藥、蒼術益氣健脾，養陰生津。

中醫學認為，本病多為燥熱陰虛，津液不足所為，就其自然發病過程而言，常以陰虛燥熱開始，病程日久，可導致陰虛及陽，而形成陰陽兩虛，或以陽虛為主之重癥，常伴有各種嚴重并發癥，最后多死于陰竭陽亡。在治療上，當以滋陰清熱，補腎益精為治，在常規治療的基礎上，加用中成藥治療法，對糖尿病及其并發癥有一定療效，達到阻止病情惡性循環，控制病情發展之目的。在治療消渴病選擇中藥時既考慮到清熱生津、益氣養陰法對證的治療作用，又考慮到降低血糖、消除尿糖和糾正代謝紊亂等對病的治療作用。消渴除了藥物療法以外，尚須注意飲食節制和情欲，精神調養，注意生活安排，適當體育鍛煉，治療少用針刺法，預防壓瘡并進行鞏固治療。以糾正糖代謝紊亂、降血糖、增加機體免疫力為治本，相應的對癥治療為治標，這樣標本兼顧，可以較好地防治并發癥。

[1] 鐘學禮.臨床糖尿病學[M].上海:上海科學出版社,1989.

[2] 李儀奎.中藥藥理學[M].北京:中國中醫藥出版社,1993.

[3] 丁建中,丁安偉,于天源.中醫內科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2006.

[4] 南征.中醫藥繼續教育教材(內科分冊)[M].北京:中醫古籍出版社,1994.

R255.4

A

1671-8194（2014）18-0295-02