2型糖尿病合并細菌性肝膿腫的診療體會

劉松巖

（遼寧中醫藥大學附屬醫院內分泌科，遼寧 沈陽 110000）

2型糖尿病合并細菌性肝膿腫的診療體會

劉松巖

（遼寧中醫藥大學附屬醫院內分泌科，遼寧 沈陽 110000）

目的 探討2型糖尿病合并細菌性肝膿腫的臨床特點，以提高臨床的診治水平。方法 對10例2型糖尿病合并細菌性肝膿腫患者的臨床資料進行回顧性歸納分析。結果 9例患者痊愈出院，經隨訪肝膿腫完全吸收，1例患者在治療過程中因重癥感染誘發急性心肌梗死，心力衰竭而致死亡。結論 2型糖尿病合并細菌性肝膿腫的治療中，首先必須嚴格控制血糖達標，選擇抗生素上必須重拳出擊，同時全身支持療法。如果膿腫位置允許的情況下能接受手術治療或者介入引流，膿腫的治愈能收到較內科保守治療更佳的療效。

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糖尿病患者免疫功能低下，易合并多種感染，如泌尿系感染最常見（43.4%），其次為肺結核（17%），肺炎（9%），膽囊炎（5.4%），敗血癥（2.7%）及其他感染[1]，但并發深部感染，如細菌性肝膿腫相對少見，臨床上容易出現漏診、誤診，為探討糖尿病合并細菌性肝膿腫的臨床特點，提高對本病的認識、診斷和治療方法，我們對2009年至2013年我科收治的10例2型糖尿病合并細菌性肝膿腫的臨床資料進行回顧性歸納分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2013年12月我院共收治資料完整的糖尿病合并細菌性肝膿腫（DPHA）患者10例，均為2型糖尿病患者，其中男7例，女3例，年齡51～82歲，平均（65.7）歲，60歲以上7例（70%），平均病程10.2年，口服降糖藥或未系統服用降糖藥，平時血糖控制欠佳，入院后查HbA1c平均在10.6%。在入院前或住院期間經影像學診斷合并肝膿腫，均排除阿米巴及結核性肝膿腫。

1.2 臨床表現

主要誘因：呼吸道感染。主要癥狀：均出現不同程度的惡寒、發熱、右上腹痛，惡心、嘔吐5例（50%），咳嗽咳痰7例（70%），心前區疼痛1例（10%）。體征有黃疸、肝區叩痛，腹腔積液3例（30%）、胸腔積液5例（50%）、休克2例（20%）。

1.3 輔助檢查

肝膽脾胰彩超示：肝臟右葉（左葉）可見一（或多個）類圓形稍強回聲，邊界欠清楚，內可見“繁星樣”強光點回聲，伴氣體樣彗星尾，周邊及內部未見明顯彩色血流信號。超聲診斷：肝臟右葉（左葉）異常回聲包塊（含氣性膿腫可能性大）。經肝臟CT證實為肝膿腫。入院前或入院時彩超證實肝膿腫者1例，入院后發現者9例。病灶位于右葉9例（90%），單個類圓形病灶7例（70%）。入院時血糖約25.6 mmol/L，HbA1c：8.5%～13.5%（平均10.6%），血常規：WBC（28.1～37.1）×109/L，HGB 81～124 g/L，PLT（62～189）×109/L，不同程度的肝腎損害：ALT 86～833 U/L，AST 84～762 U/L，TP 40～48 g/L，ALB 19～26.2 g/L，GLB 22～25.5 g/L，CO216.2～22.4 mmol/L，BuN 7.5～36.9 mmol/L，Scr 86～578 μmol/L，CRP 75.6～244.4 mg/L，入院后血細菌培養，均為肺炎克雷伯桿菌。DIC檢測D-二聚體陽性5例。

1.4 治療

降糖均給予胰島素控制血糖，首先應用胰島素持續靜脈滴注，病情相對穩定患者可以正常進餐后改用胰島素泵持續皮下泵入控制血糖；抗生素選擇上所有病例入院后即予應用頭孢類3代以上抗生素后聯合應用治療厭氧菌的替硝唑，抗生素應用足療程；并給予全身支持療法，給予充分營養支持，糾正水電解質平衡失調，必要時可少量輸血漿以增強機體抵抗力，因為膿腫造成肝臟合成蛋白的不足所以可給予人血白蛋白10 g日一次或隔日一次補充，必要時可同時給予丙球白蛋白補充。因為重癥感染往往會造成DIC，在給予低分子肝素的同時給予中藥丹參注射液1.2、ivgg或0.8、ivgg、qd以達到活血化瘀糾正DIC的療效。2例在彩超引導下行膿腫穿刺引流。

2 結 果

經治療后9例患者痊愈出院，經隨訪肝膿腫完全吸收，1例患者治療過程中因重癥感染誘發急性心肌梗死，心力衰竭而致死亡。

3 討 論

肝膿腫是肝臟常見的感染性疾病，可分為阿米巴性、細菌性、真菌性和包蟲性肝膿腫，其中以細菌性肝膿腫最常見，占肝膿腫發病率的80%[2]。細菌性肝膿腫中37%并發有糖尿病[3]。我科收治的病例中10例患者均為老年患者，糖尿病病史時間長，血糖長期失控，臨床表現發病之初癥狀不典型，發病前1周曾經有上呼吸道感染，在院外接受不同種類的抗生素及抗感冒治療未見好轉而來診，入院后逐漸出現右上腹疼痛，伴或不伴惡心、嘔吐，并發呼吸道的感染，從而掩蓋或忽略肝膿腫的表現，故而疏忽了診斷，因此，對于平時血糖控制不良的糖尿病患者在出現發熱、畏寒等感染癥狀，同時伴有肝功能受損，發熱不易控制時，即使無明確的右上腹痛定位體征或B超、CT檢查未發現肝臟膿腫病灶，也應考慮有無合并細菌性肝膿腫的可能。DPHA患者的治療，在應用胰島素控制血糖的同時，應注意血糖控制的范圍，無明確心腦血管疾病患者空腹血糖5.0～6.5 mmol/L左右，餐后2 h血糖7.0～9.0 mmol/L，合并心血管疾病患者血糖適當放寬以防止低血糖誘發心腦血管疾病加重。細菌性肝膿腫多由血行感染和膽道感染所引起[4]，在美國和歐洲國家，肝膿腫的病原菌主要是鏈球菌和大腸埃希菌[5]，在我國和亞洲地區肺炎克雷伯桿菌引起的肝膿腫逐漸增多，目前已取代大腸埃希菌成為導致肝膿腫的主要病原菌[6,7]，10例患者中血培養均為肺炎克雷伯桿菌，糖尿病合并感染多較嚴重，不易控制，而且感染還往往加劇糖，脂肪和蛋白質等的代謝紊亂，易誘發高血糖危象[如酮癥酸中毒（DKA）和非酮癥高滲性昏迷]，嚴重降低糖尿病患者的壽命和生活質量，增加糖尿病的病死率[1]。故在起病之初就應該在抗生素的選擇上重拳出擊，直接選擇廣譜抗生素舒普深2.0、tid、ivgg，如果出現嚴重的肝腎功能不全的話可調整劑量減半，而不應停留在抗生素逐漸增加力度，不必等藥敏結果，以免延誤了最佳的治療時機，同時聯合應用治療厭氧菌的替硝唑0.4、qd、ivgg，待藥敏回報后可根據藥敏調整抗生素，且抗生素應用必須足療程，不能根據發熱等癥狀來調整用藥方案，病情穩定后逐漸減量至停藥。在診治的患者中7例患者經內科保守治療而痊愈或好轉，2例患者個人狀態良好，因膿腫為單發且＞5 cm，故在超聲引導下行膿腫穿刺引流，并配合其他內科治療后痊愈，1例年齡最大的82歲女患在治療過程中因重癥感染誘發急性心肌梗死，心力衰竭而致死亡。

綜上所述，糖尿病合并細菌性肝膿腫臨床表現復雜，缺少典型的定位癥狀，易漏診誤診。早期應用胰島素控制血糖、足量應用有效抗生素及適時膿腫引流，全身充分營養支持等綜合治療，能取得很好療效。

[1] 廖二元.內分泌學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2007:1537-1541.

[2] 尹大龍,劉連新.細菌性肝膿腫診治進展[J].中國實用外科雜志,2013,33(9):793-795.

[3] 羅慶鋒,許樂.糖尿病并發細菌性肝膿腫臨床特點及診治探討[J].國外醫學消化系疾病分冊,2005,25(5):330.

[4] 賈彩霞,蘇秀海,王曉蘊.糖尿病合并細菌性肝膿腫21例臨床特點及診療分析[J].臨床薈萃,2009,24(10):883.

[5] Meddings L,Myers RP,Hubbard J,et al.A populationbasedstudy of pyogenic liver abscesses in the United States: incidence,mortality,and temporal trends[J].Am J Gastroenterol,2 010,105(1):117-124.

[6] 龔劍,戴維,潘志剛.細菌性肝膿腫118 例臨床分析[J].中華全科醫師雜志,2013,129(3):211-213.

[7] Wang J,Yan Y,Xue X,et al.Comparison of pyogenic liver abscessescaused by hypermucoviscous klebsiella pneumoniae and non-klebsiella pneumoniae pathogens in Beijing: aretrospective analysis[J].J Int Med Res,2013,41(4):1088-1097.

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1671-8194（2014）18-0261-02