牙源性頜面瘺診治的臨床分析

王垠宇

（吉林省白城市醫院，吉林 白城 137000）

牙源性頜面瘺診治的臨床分析

王垠宇

（吉林省白城市醫院，吉林 白城 137000）

牙源性頜面瘺；診治

牙源性皮瘺常發生于頜面部，牙齒出現齲壞、外傷或其他原因盡可出現感染，若治療不及時，髓腔、根管中炎性牙髓、壞疽牙髓、細菌和膿液等可作為感染源，經根尖孔到達牙槽、頜骨及其周圍組織，致使口腔頜面部受到感染。此時，外觀常呈突起的肉芽組織包塊，沒有明顯痛感或不適，破潰后常有少量膿血溢出。因無明顯的牙病癥狀，易被誤診為皮脂腺囊腫、癤等其他疾病。雖經膿腫切開配合使用抗菌藥物等治療仍舊遷延不愈，反復發作，危害著患者的身體和心理健康。牙源性皮瘺若治療不徹底，結果各不相同。如病情繼續發展，由牙槽骨壁經皮膚黏膜排出的膿液，在口腔內或頜面部皮膚易形成長期不愈的瘺管。本次作者以白城市醫院口腔門診診治的30例牙源性頜面瘺患者為研究對象，分析其臨床資料，做到早發現、早診斷和早治療，使患者早日康復。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以白城市醫院口腔門診診治的30例牙源性頜面瘺患者作為研究對象，其中，男性17例，女性13例；年齡8～64歲，以18～25歲居多；病史在3個月～6年。從瘺管分布看，頜部、頰面部17例，頦部7例，鼻前庭及鼻翼旁6例。從病源牙分布看，下頜第一磨牙齲壞殘冠隱裂，雙尖牙畸形中央尖13例，下牙齲壞重度磨損、楔狀缺損11例，下頜第三磨牙阻生4例，上頜尖牙壞死變色2例。

1.2 臨床表現

患者就診時多述無明顯牙痛及張口受限，局部皮膚包塊和癤腫樣損害是主要臨床表現，平時無明顯痛感，一旦身體抵抗力下降或飲食不當，則腫痛明顯。使用抗生素或膿腫引流后腫物仍長期存在，不易消除。牙體變色或不變色、牙齦正常、X線片示病灶牙根尖周骨質有不同程度的吸收，邊緣不規則、牙髓活力測驗無反應。

1.3 治療方法

首先通過X線片檢查所有病例，拍攝病損處附近及頜骨側位片明確診斷，殘根、殘冠或下頜第三磨牙若無保留價值均可在急性炎癥期過后予以拔除。拔牙術后清除肉芽組織、搔刮牙槽窩和瘺道，將瘺口周圍病變組織切除后縫合創口。

若根尖區X線顯示陰影較小，頜面部瘺道不明顯或僅有癤腫樣損害，則提示該患牙為慢性根尖周炎具有保留價值，嘗試行根管治療術盡量保存。面瘺未消除的患者應加根尖搔刮術，根尖區X線顯示陰影較大且瘺道明顯，則應在根管治療后行瘺道切除術。

1.4 療效判定標準

治療結束后，經1～2年隨訪后，按以下標準判定療效：①治療后皮瘺愈合，半年內無復發者，判定為痊愈；②皮瘺仍偶有少許膿性液，但無脹痛感者，判定為有效；③癥狀減輕但皮瘺仍未愈或假性愈合，擠壓有外溢分泌物，局部組織紅腫脹痛，瘺口有肉芽組織增生者，判定為無效。

2 結 果

30例牙源性頜面瘺患者經對病灶牙徹底治療后，皮瘺基本愈合且1～2年內隨訪無復發，病灶牙保存后無松動，X線下顯示病灶牙原骨質吸收陰影明顯縮小或消失，原瘺口凹陷瘢痕隨時間近移而逐漸變平，患牙能行使正常的咀嚼功能。

按療效判定標準評估所得療效結果為：痊愈27例（90.00%），有效3例（10.00%），未見無效病例，總有效率為100%。

3 討 論

3.1 關于診斷

確定病因是診斷發生在頜面部的肉芽腫樣小包塊的關鍵，問診時應仔細詢問其是否有牙痛史，以便排除牙源性病因[1]。皮膚病損對應的口內牙床附近應仔細檢查是否有殘冠殘根、齲壞變色牙及下頜智齒的位置、萌出情況；病損組織附近的X線檢查若提示有根尖或冠周骨質破壞陰影，或者病灶牙與瘺道經檢查證明關系密切，則可提示存在牙源性皮瘺[2]。另一種有效的手段是治療性診斷，對可疑病灶牙進行根管治療，根管沖洗時如出現瘺口溢膿或者經治療后腫脹癥狀好轉，則可診斷牙源性根尖炎導致的頜面部皮瘺[3]。

牙源性頜面瘺的早期而準確的診斷是積極合理治療的關鍵，期診斷要點主要包括：已詳盡詢問病史，不遺漏任何牙痛病史及外傷史；②X線片顯示病源牙根尖有陰影，周圍牙槽骨有破壞；③隱裂、楔狀缺損、重度磨耗、畸形中央尖、阻生等病灶牙，X線片檢查證明有根尖陰影存在或瘺道檢查能證明病灶牙與瘺道關系密切，提示要考慮牙源性皮瘺可能性；④局部皮膚可見經久不愈，間隙排膿，凹陷呈喇叭口狀的瘺口，可觸及牙根及骨面，由瘺口插入牙膠尖攝X線片可顯示瘺管趨向，此時可提示病源牙部位；⑤牙髓活力試驗為陰性牙；⑥患部皮膚活檢無特異性，呈肉芽腫樣炎癥改變。

3.2 關于病因分析

牙源性頜面瘺以青少年多見，好發部位主要為下頜緣部、頦部。頦瘺的病因多為外傷和創傷、FDDC引起的下頜切牙根尖周炎。下頜緣瘺的病因為智齒冠周炎、齲齒、畸形中央尖所致下頜后牙慢性根類周炎引起。原因可能是青少年根尖孔比較粗大，根管感染易擴散至根尖周組織，且青少年骨皮質較薄，當患牙根尖周骨質遭到破壞時，膿液易穿破骨板，穿出頰肌和皮膚形成皮瘺。

慢性根尖周炎急性期過后轉為慢性，形成破壞周圍的骨組織和相應軟組織的根尖膿腫，膿腫多開口于牙槽黏膜上的相應部位成為瘺管，嚴重者可在附近的對應皮膚處形成皮瘺。如鼻前庭瘺管病灶牙常見于上頜前牙，鼻旁區瘺病灶牙常見于上頜尖牙，頦部皮瘺病灶牙多見于下頜前牙，面頰瘺常由下頜第一、第二磨牙慢性炎癥引起。另外阻生智齒的冠周炎也可能成為病灶，其特點是病灶牙與皮瘺的開口距離較遠，容易在口腔檢查時疏漏引起誤診。中低位垂直型阻生的智齒更易引起瘺管，冠周炎癥的擴散方向多為磨牙后區，先表現為骨膜下膿腫，膿液沿著下頜骨外斜線擴散前行，瘺管開口多位于頰肌與口腔前庭黏膜之間的下頜第一磨牙頰側黏膜皺折處，膿腫繼續發展在咬肌前緣與頰肌后緣之間薄弱處向外穿破形成皮下膿腫，當穿破面部皮膚后可形成面頰瘺，經久難愈。瘺口遠離智齒時易將病灶牙誤診為第一磨牙，尤其是第一磨牙存在病變時更易忽略智齒的問題[4]。因面部腫物診斷為皮脂腺囊腫的2例患者，經外科門診2次手術切除后遷延數年仍未痊愈，來我科就診經口內檢查發現有低位阻生智齒，X線片顯示存在牙周骨質陰影。經抗生素消炎后拔除智齒，搔刮牙槽窩并進行瘺道搔刮，面頰瘺2周后消失且后期未復發。

3.3 關于預防和治療

牙源性皮瘺治療關鍵是查清病因、去除病灶，促進炎癥吸收，促進根尖組織愈合。對病灶牙采取及時、有效的治療，及時拔出反復發生冠周炎的智齒或無保留價值的殘根、殘冠，可以有效的預防牙源性頜面瘺發生。單純應用抗生素難以獲得滿意療效，必須在控制局部炎癥的同時對患牙行根管治療或拔出患牙、搔刮瘺道，才能徹底的治愈牙源性頜面部皮瘺[5]。只有少數的患牙可以經根管治療后保存，多數需要拔除，同時徹底清除病灶區的炎性肉芽組織，根尖切除、牙槽窩搔刮、根尖搔刮及瘺道搔刮等手術的實施要視具體情況而定。如伴慢性頜骨骨髓炎的病例，徹底清除壞死組織需進行骨髓炎刮治術才可徹底治愈頜面瘺。

循瘺尋源是牙源性皮瘺治療的根本所在。口腔頜面部的皮瘺原因很多，除了牙源性病因外，甲狀舌管瘺、先天性耳前瘺、腮裂瘺、慢性發膿性骨髓炎均可引起[6]。下頜病源牙明顯高于上頜，與病源牙尖位置和局部解剖特點有關，下頜智齒冠周炎易形成頰瘺，下磨牙區軟組織比較薄弱，下前牙牙根位置低且唇側骨板薄，根尖周炎癥形成的膿液突破肌肉和骨壁而形成頰瘺或頦瘺。上頜尖牙根周感染易形成鼻旁瘺或內眥瘺。

部分患者出現延誤治療情況，因為瘺管形成往往是在急性期過后形成并且距離病源牙有一定距離，患者及醫師均易忽視，分析其原因主要包括：①牙源性感染后只給予抗炎、膿腫切開而未檢查口內及處理病灶。②反復感染患者自服抗菌藥物而未就診。③私人診所義齒修復調后所致瘺管。④智齒冠周炎埋伏阻生誤診為磨牙或前磨牙殘根、殘冠。

治療方法的選擇直接影響預后，在病灶牙確定后，選擇適當的治療方法，可以大提高治療的效果。必須結合患者的全身情況和局部檢查、X線檢查等綜合分析，制定最佳方案，對于無保留價值的殘根殘冠、折裂牙、阻生牙及根尖病變范圍較大的松動牙，必需予以拔除。

醫師應提高自身的診治能力，做到客觀性、全面性，找出病因，給予及時對因治療，減少患者的痛苦與經濟負擔，更為重要的是，口腔科醫師必須在診療過程中開展疾病預防和治療知識的健康教育，做到早發現、早診斷和早治療，維護就醫群體的身心健康。

[1] 于海俊.牙源性面頰瘺60例臨床分析[J].臨床口腔醫學雜志,2009, 25(6):378.

[2] 樊明文.牙體牙髓病學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2006: 182-188.

[3] 戴現梅.牙源性皮瘺的16例臨床分析[J].中國醫藥指南,2009, 7(7):65-66.

[4] 符績文,黃志權,張沽霞,等.下頜智齒冠周炎致面頰瘺的診治[J].中山大學學報:醫學科學版,2009,30(3s):85-86.

[5] 李辰或.牙源性感染致頜面部皮瘺14例報告[J].臨床口腔醫學雜志,2007,23(10):628.

[6] 王俊芳.顏面部牙源性皮瘺的原因分析及臨床治療體會.臨床口腔醫學雜志,2002,18(4):55.

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1671-8194（2014）18-0235-02