子宮動脈栓塞術治療剖宮產瘢痕部位妊娠的體會

張德喜

(江蘇省海安縣中醫院婦產科，江蘇 南通 226600)

子宮動脈栓塞術治療剖宮產瘢痕部位妊娠的體會

張德喜

(江蘇省海安縣中醫院婦產科，江蘇 南通 226600)

目的 探討子宮動脈栓塞術對剖宮產瘢痕部位妊娠的療效。方法 對7例剖宮產瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)患者行子宮動脈栓塞術，術后1周內在B超引導下行清宮術。結果 7例子宮動脈栓塞術后出血明顯減少，血β-HCG下降明顯，均保留了子宮。結論 子宮動脈栓塞術對CSP治療效果確切，能及時控制出血，避免切除子宮的風險，保留了患者生育功能。

子宮動脈栓塞術；剖宮產瘢痕部位妊娠

有剖宮產史的孕婦，胚胎在子宮下段剖宮產切口瘢痕處著床，稱為剖宮產瘢痕部位妊娠[1]，是特殊部位的異位妊娠，屬于剖宮產的遠期并發癥之一，可能引起難以控制的大出血或子宮破裂，搶救不及時可危及生命。隨著國內剖宮產率居高不下，發生率呈上升趨勢。據文獻報道發生率約為0.45%，占異位妊娠的6.1%，易被誤診為宮內孕、宮頸妊娠、難免流產或不全流產。往往在人工流產或清宮術時出現嚴重的大出血，甚至發生休克，危及患者生命考慮到剖宮產瘢痕部位妊娠。我院2009年1月至2013年10月采用子宮動脈栓塞術治療CSP7例療效確切，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月至2013年10月在我院住院的CSP患者7例，均行子宮動脈栓塞治療。7例患者年齡24～37歲，停經40～77 d，距前次剖宮產時間最短11個月，最長為12年，7例婦科檢查時子宮大小與停經月份基本相符。有4例停經后伴陰道少量出血；有3例誤診早孕行人工流產時發生陰道大出血而診斷剖宮產瘢痕部位妊娠；血β-HCG 2500～45660 IU/L。7例患者均有剖宮產手術史，其中1例有2次剖宮產史。

對剖宮產瘢痕部位妊娠進行診斷時，主要以多普勒陰道超聲為依據[2]。多普勒陰道超聲的圖像特點為：①宮腔內無妊娠囊；②宮頸管內無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始心管搏動、或僅見混合性回聲包塊；④膀胱壁及妊娠囊之間缺少正常肌層。妊娠囊內部及周邊血流豐富。

1.2 治療方法

3例誤診早孕行人工流產時發生陰道大出血住院，經開放靜脈通道、備血等對癥處理后立即行子宮動脈栓塞術治療，4例依據多普勒超聲確診CSP后行子宮動脈栓塞術。操作方法：在右側腹股溝處常規消毒、局麻后，經右側股動脈穿刺，4F-Cobra導管超選擇性地分別插入至雙側子宮動脈，行數字減影血管造影（DSA），用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈直至盲端。再次行DSA證實子宮動脈血流已完全阻斷后，退出導管。受術者平臥24 h，穿刺部位沙袋壓迫6 h，防止血腫形成。術后1周內在B超引導下行清宮術。

2 結 果

3例因人工流產時陰道大出血立即行子宮動脈栓塞術，術后陰道出血明顯減少；4例確診CSP后行子宮動脈栓塞術，術后1周內在B超引導下行清宮術，清宮時出血不多，約10～50 mL，未發生陰道大出血，均保留子宮。7例患者栓塞后有輕微的下腹痛，2例合并腰痛，3例術后2～3 d有低熱，體溫未超過38.0 ℃均未出現嚴重并發癥發生。

3 討 論

隨著剖宮產率的上升，婦科炎癥的增多，CSP的發生率呈上升趨勢。如果CSP未能及時診斷和正確處理，往往引起難以控制的大出血，可能造成患者生育功能喪失，甚至危及患者的生命。CSP病因至今尚未明確，可能是由于剖宮產術后，切口的愈合不良，導致瘢痕寬大；或是由于炎癥導致瘢痕部位出現微小的裂隙孔，當受精卵運行的速度過快或出現發育遲緩時，通過宮腔時可能并不具有種植能力，但在抵達瘢痕處時，受精卵可通過微小裂孔而進入子宮肌層，在此著床，形成CSP[2]。早期診斷出CSP很重要，需要仔細詢問病史，尤其有剖宮產手術史的患者需要提高警惕，多普勒陰道超聲為CSP診斷提供了可靠的依據。根據剖宮產瘢痕處局部肌層形態及混合性回聲團塊及無回聲區等改變，并可觀察妊娠囊周邊血流情況，必要時可借助MRI明確診斷。

診斷CSP后及時治療也至關重要。治療方案依據個體化原則。對于無腹痛，陰道出血不多，妊娠包塊未破裂者，可選擇MTX、米非司酮、天花粉等局部或全身用藥，但隨時有大出血危險。而子宮動脈栓塞術是治療CSP最有效、最安全的治療方法，子宮動脈栓塞術的優點為[3]：①阻斷子宮的主要血供，迅速止血；②栓塞后，瘢痕病灶的局部出現缺血缺氧，導致胚胎及滋養細胞發生壞死、萎縮；③進行清宮術時，子宮動脈栓塞術可使術中及術后可能出現的大出血得以避免，對子宮瘢痕部位妊娠進行保守治療時，其成功率得以提高，且清除病灶組織后，血B-HCG下降較快，月經復潮的時間短。有報道認為[4，5]還可以經子宮動脈灌注MTX使藥物直接進人絨毛血管，從而有效殺死胚胎組織。子宮動脈栓塞治療后雖然妊娠物已缺血壞死，但若完全待其自然吸收脫落則療程較長，且有再次大出血風險[6]。而我院采用栓塞術后1周內在B超引導下行清宮術，能盡早清除妊娠物，減輕了手術的難度和風險，避免直接清宮造成大出血的危險，提高了手術安全性，保留了患者的生育功能，沒有1例需切除子宮。另外，進行子宮動脈栓塞術時，可以明膠海綿顆粒作為栓塞劑，因其只栓塞至末梢動脈，不會對毛細血管床進行栓塞，對于毛細血管小動脈來說，其平面側支循環的通暢得以保證[7]，同時，子宮、直腸、膀胱等盆腔器官的血供仍有少量，不會導致盆腔器官出現壞死[8]。

由此可見，子宮動脈栓塞術較為安全、可靠，且并發癥輕微。我院對7例CSP患者治療成功經驗進一步證明了UAE是安全有效的，臨床應用價值顯著。

[1] 袁愛娟.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床分析[J].現代實用醫學,2007,19(3):203.

[2] 謝幸,茍文麗.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2013:58.

[3] 鄧雪蓮,蘇衛燕,胡紅波,等.子宮動脈栓塞術在子宮瘢痕部位妊娠的應用[J].局部手術學雜志,2009,18(3): 174.

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[5] 吳亮,沈劍敏,王林友.康五根子宮動脈栓塞治療子宮瘢痕部位妊娠20例[J].浙江臨床醫學,2011,13(10):1163.

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[7] Yin X,Su S,Dong B,et al.Angiographic uterine artery chemoembolization followed by vacuum aspiration: an efficient and safe treatment for managing complicated cesarean scar pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet,2012,285(5): 1313-1318.

[8] Zhang B,Jiang ZB,Huang MS,et al.Uterine artery embolization combined with methotrexate in the treatment of cesarean scar pregnancy: results of a case series and review of the literature[J]. J Vasc Int Radiol,2012,23(12): 1582-1588.

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1671-8194（2014）18-0192-02