腰大池引流在神經外科手術中的應用

王鐵峰

(吉林醫藥學院附屬醫院神經外科，吉林 吉林 132013)

腰大池引流在神經外科手術中的應用

王鐵峰

(吉林醫藥學院附屬醫院神經外科，吉林 吉林 132013)

目的 觀察腰大池置管持續引流腦脊液在神經外科手術中的臨床療效。方法 治療組在常規手術治療的基礎上，術后1周行腰大池引流。對照組采用常規手術治療。觀察腦血管痙攣、再出血、腦積水等并發癥及住院時間等指標進行統計學分析。結果 治療組住院時間及腦血管痙攣、腦積水等并發癥均明顯低于對照組。結論 對一部分神經外科手術患者早期行腰大池腦脊液引流，可以達到良好療效。

腰大池引流；神經外科；手術

腰穿持續引流（lumbar continous drainage of fluid，LCDF）是神經系統疾病治療中一項較為成熟的臨床技術[1]，LCFD是通過腰椎穿刺術將細管置入腰大池，連接閉式引流裝置引流血性腦脊液，減輕顱內壓，促進腦脊液循環，可用于神經外科疾病的檢查、診斷及治療，其操作安全、簡單，治療有效。腦血管痙攣（CVS）、再出血、遠期腦積水等并發癥明顯減少。本文總結2009年至2013年我院采用腰大池置管持續引流配合手術后治療病例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2009年1月至2013年6月神經外科手術后患者74例，包括各種破入腦室系統的高血壓性腦出血、顱腦損傷、顱內動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血（SAH）等。將74例患者隨機分為兩組，治療組37例，男28例，女9例，平均年齡42歲；對照組37例，男24例，13例，平均45歲。兩組差異無顯著性。

1.2 方法

常規手術治療后1周，為治療組行腰大池引流，監測顱內壓，一般置管時間不超過1周。具體操作：為患者取側臥位，常規進行皮膚消毒時以L3/4或L4/5為中心，用1%利多卡因注射液5 mL，進行局麻，成功后用專用持續腰椎引流穿刺針進行直接穿刺，位置在L3/4或L4/5椎的間隙處。若有腦脊液流出，則從穿刺的針芯內，置入帶導引鋼絲的腰大池引流管10～13 cm，將穿刺針和導引鋼絲依次退出，固定腰大池引流管，外接一次性的引流裝置。將每日的引流量限制在200～300 mL，開始時一定要注意對流速和流量進行控制，待證實腦室與脊髓蛛網膜下腔相通后，可根據ICP將引流量逐漸加大。至腦脊液顏色逐漸轉清后，復查頭顱CT，如恢復良好給予拔管。對照組采用常規手術治療，除不做腰大池引流外，其他治療措施與治療組相同。

1.3 統計學處理

采用χ2檢驗對兩組計數資料進行分析。

2 結 果

治療組的住院時間顯著低于對照組（P＜0.01），CVS發生率治療組明顯低于對照組（P＜0.01），腦積水發生率治療組低于對照組（P＜0.01）。

3 討 論

正常生理情況下，成人每天可產生約400～500 mL腦脊液，分泌與吸收呈動態平衡狀態。LCFD時保證引流量少于分泌量，不會造成引流過度，顱內壓（ICP）不會有較大的波動。應用這一技術的過程中，要注意對引流速度進行控制，過度引流可能會導致腦疝，還可導致蛛網膜下腔的塌陷，無法對異常腦脊液進行徹底沖洗，當ICP過低時，腦脊液的分泌會發生代償性增多，可能誘發腦積水[2]。很大一部分神經外科手術會引起腦脊液循環障礙，如何安全度過腦水腫期，對于預后至關重要。有文獻報導，在炎癥和出血時，持續將不正常的腦脊液引流到體外，可減少蛛網膜下腔的粘連和腦水腫，且能刺激腦脊液分泌，向良性循環方向發展[3]。動脈瘤一旦破裂，導致機體出現SAH，其后會發生長時間的血管收縮，顱內動脈逐漸出現異常，稱為CVS，可導致SAH患者發生死亡和致殘。因此，要對CVS進行防治，重要措施是盡快清除積血，減少其對腦膜、血管、神經等的刺激[4]。

與其他器官相比，顱內感染的機會較低，因腦組織有頭皮、顱骨和腦膜保護，且存在血腦屏障。但經過開顱手術，導致腦的外圍保護組織及血腦屏障遭到破壞，近年來術中植入性器材的廣泛應用，使顱內感染的發生率明顯升高。存在誘發因素時，一旦細菌入侵腦室，對細菌的控制便會相對困難[5]。本次研究結果表明，在早期行腰大池腦脊液引流，使SAH積血盡快清除，ICP緩慢降低。在術后對腦脊液進行常規、生化檢查及藥敏實驗，選擇敏感抗生素行鞘內治療，可有效防止CVS、再出血、腦積水及顱內感染等，改善預后。

LCFD的優點：可使各種原因導致蛛網膜下腔出血患者早期治愈，減少血性腦脊液對腦膜的刺激；可降低顱內壓，使腦灌注增加；同時，減少多次腰椎給患者帶來的痛苦，穿刺縮短住院時間，減少治療費用[6]。另外，持續腰大池引流及鞘內注射敏感抗生素臨床效果明顯，又十分方便，易于掌握，而且帶管時間長，可留置10～15 d，而腦室外引流只能留置1周左右。置管要滿足以下條件：ICP突然增加的因素已解除，高血壓性腦出血術后，要將患者的血壓控制在適當范圍，防止再出血。本技術在降低ICP時平穩而緩慢，要保證其不能有太大的波動。引流時不能只是單純的降低顱壓，而應先對顱內高壓行手術治療，尤其是由顱內有局灶性占位病變、腦室內積血形成鑄形等情況導致的。置管前，若懷疑顱壓較高，或腰穿時發現壓力＞2.67 kPa，應優先為患者降低顱壓[7]。

建議LCFD操作時需要注意以下幾點：①手術過程應嚴格無菌操作，最好在神經外科監護室進行，室內行紫外線和消毒機等消毒，牢靠固定引流管，嚴防在翻身、搬動的過程中使引流管滑出，引流管出口的高度應距側腦室平面約15～20 cm，在此范圍內適當控制引流速度，目前已有帶刻度的產品。②嚴密觀察生命體征和意識、瞳孔異常，引流管不可受壓、扭曲、折疊，應保持引流的通暢。出現堵塞后用生理鹽水或尿激酶稀釋后，緩慢沖洗，使引流恢復通暢。③觀察引流液的顏色及引流量，對CSF中的紅細胞及其形態進行鑒別并記錄。當紅色引流液變為鮮紅色時，說明有再出血的跡象，要及早報告、處理[8]。LCFD常見并發癥有以下幾點：①引流管不通暢：引流管的位置不當，過深或過淺，引流管打折，血塊堵塞或紅細胞降解產物積聚等原因均可導致堵管；②感染：進行引流袋操作時，未做到嚴格無菌，或由于帶管時間長，反復進行逆行沖洗等引起。感染的主要表現為高熱、頭痛、頸項強直等類似腦膜炎的癥狀，嚴重者可出現意識障礙，腦脊液混濁，白細胞含量升高或出現膿細胞；③顱內血腫：引流的速度過快，可造成顱內壓過低，導致橋靜脈撕裂，引起硬膜下或腦內血腫，如控制住出血，多半可自行吸收；④神經根刺激癥狀：引流管會對馬尾神經造成刺激，導致下肢不適，二便障礙等，拔管后在短期內可消失；⑤低顱內壓：在頭痛及頭部抬高時加劇，將頭位放低時可減輕；⑥顱內積氣：進行引流袋更換時，氣體可逆行進入椎管，也可由引流過度導致。另外，拔管時一定要注意操作輕柔，防止引流管折斷在椎管內，如果出現此情況需手術取出。

綜上所述，對部分神經外科患者手術后早期行腰大池腦脊液引流，對蛛網膜下腔及腦室系統的積血可盡快清除，防止并發癥，降低病死率，對患者的預后起到改善作用，具有創傷小，安全性高，費用低，療效好等優點，值得臨床推廣應用。

[1] 黃琦,蔣曉星,王偉民,等.腰大池穿刺持續引流的臨床應用及現狀[J].中國微侵襲神經外科雜志,2003,8(12):571-573.

[2] Ronald AH.Cerebrospinal fluid leak following acoustic neuroma removal[J].Laryngoscope,1994,6(104):40-58.

[3] 涂通今.急癥神經外科學[M].北京:人民軍醫出版社,1995:56-57.

[4] 胡晶瓊,張蘇明.蛛網膜下腔出血繼發腦血管痙攣的研究進展[J].國外醫學·腦血管疾病分冊,2001,9(2):86.

[5] 唐莎,周莉,劉群,等.神經外科開顱手術后顱內感染危險因素研究[J].中國感染控制雜志,2006,5(3):214-218.

[6] 吳健紅.腦室引流的護理[J].廣東醫學,2000,11(21):11.

[7] 王忠誠.神經外科學[M].湖北:湖北科學技術出版社,1998:62.

[8] 黃清海,劉建民,許奕,等.腰椎穿刺蛛網膜下腔置管持續引流防治腦血管痙攣的初步觀察[J].第二軍醫大學學報,2001,22(8):784-786.

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1671-8194（2014）18-0191-02