上消化道大出血的病情觀察和臨床護理

王桂蓮

（吉林省白城中心醫院，吉林 白城 137000）

上消化道大出血的病情觀察和臨床護理

王桂蓮

（吉林省白城中心醫院，吉林 白城 137000）

上消化道大出血；病情觀察；護理

上消化道出血有兩種情況，一是包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道在內的，屈氏韌帶以上的消化道發生病變所致出血，二是胃空腸吻合術后空腸發生病變所致出血。上消化道出血尤其是大出血為上消化道疾病所致的嚴重并發癥之一，主要表現為嘔血、便血和周圍循環衰竭，但程度不一，如沒有得到及時處理或處理不當，可危及患者生命。在治療過程中，病情觀察和臨床護理[1]對疾病得到回復有重要的意義，可以達到促進疾病好轉、延長出血周期、減少出血次數的作用和目的。護理人員應熟練掌握專科知識，了解疾病病因、診斷、臨床表現，還要掌握病情觀察，病程發展規律及系統的護理措施。通過醫護密切配合，給予患者積極治療及精心護理。為此，筆者總結上消化大出血的病情觀察和臨床護理如下，以便使患者早日康復。

1 病情觀察

通過觀察病情，護士可為醫師提供重要的護理評估資料診斷依據，達到早發現早診斷早治療目的。同時可根據病情，制定個體化個性化的的護理措施。

1.1 大出血前先兆的觀察

①消化性潰瘍出血：患者出血前有過度勞累，飲食不當史，出血前數天上腹痛加劇，對堿性藥物止痛效果不佳，表現頭暈、心悸、出汗、煩躁，一些老年患者可表現神志模糊，亂語、繼而大出血。②食道、胃底靜脈曲張破裂出血：由于肝硬化導致門脈高壓，粗糙食物的機械摩擦或膽汁反流刺激，使曲張的靜脈受損破裂出血。劇烈咳嗽、嘔吐、用力排便等可致門脈壓力驟升導致出血。嘔吐前表現，上腹飽脹感，胸悶、全身乏力等。

1.2 嚴密觀察生命體征

①血壓的觀察：消化道大出血可導致休克，以失血性休克最為多見。血容量不足為失血性休克的主要原因，血壓下降和脈壓差縮小為其主要臨床表現，應進行密切觀察。②脈搏的觀察：脈搏有助于觀察和判斷休克處于哪一時期，一般脈搏加速見于休克早期，脈搏細而慢見于休克晚期。③體溫的觀察：失血者一般正常或處于低溫狀態，當糾正出血休克后分解產物逐漸被吸收，血容量進一步降低，影響到體溫調節中樞的功能而致發熱，體溫一般在38.5 ℃以下，持續數日或數周；當出血后出現病原感染，體溫一般在38.5 ℃以上，再出血可出現持續體溫不退或退后不升之情形，應引起注意。

1.3 嘔血、便血性狀和出血量的觀察和判斷

上消化道出血的特征性表現為嘔血和黑便。當出血量超過60 mL時，可出現腥臭味柏油樣黑便；血液量較多且腸道短暫停留，大便顏色一般呈暗紅或鮮紅色；幽門以上部位出血一般表現為嘔血，幽門以下部位出血一般表現為黑便，如出現繼續出血一般表現為反復嘔血或次數多而稀薄的黑便。出血量可根據嘔吐，排便次數、量、性質來估計，也可根據臨床表現估計，如脈搏100次/分以上，出血量可達500～1000 mL；脈搏明顯加快，口渴、出冷汗，尿少，暈厥，收縮壓90 mm Hg以下，出血量估計1000 mL以上；脈搏細弱、無力、四肢厥冷，尿少或無尿，收縮壓70 mm Hg以下，表情淡薄，甚至昏迷，此時出血估計達2000 mL以上。但有時食管、胃等部位出血量少或出血速度較慢，僅見黑便常無嘔血；十二指腸等幽門以下病變出血量大速度快時，血液反流進入胃，此時黑便和嘔血同時出現。

1.4 尿量的觀察

尿量可反映全身循環狀況及腎臟灌注情況，低血容量休克的最早征象是尿量減少，護士必須密切觀察上消化道出血患者24 h出入量，準確記錄患者的尿量變化，并根據患者尿量變化遵醫囑給藥，使尿量在30 mL/h以上[2]。

1.5 觀察神志、四肢情況

根據患者神志和四肢變化情況，可判斷出血的大致范圍。出現口渴、眼花、眩暈時，說明出血量在5%以上；出現煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀，說明出血量在20%以上；出血量在5%以下時，神志、四肢情況一般無異常改變。

1.6 觀察有無再出血征象

該類患者病情反復無常，控制出血后可能有再出血的情況。出現以下征象可能為再出血：出現患者嘔血、黑便反復出現，由黯黑色變為暗紅色，有鮮紅色物質由口吐出，血壓脈搏不穩定。

2 臨床護理

2.1 及時補充血容量

為達到及時糾正休克之目的，應迅速為患者建立2條靜脈通道，遵醫囑補液，補鉀。調節輸液速度，搶救治療開始滴速要快，以恢復有效循環血容量，尤其出現低血容量休克時應快速滴入。為避免病情加重，應避免輸液過多、過快和輸血，防止肺水腫或再出血的出現。準確記錄出入量，評估入量是否充足，觀察脫水程度的改變。

2.2 加強基礎護理

①體位：出血期間采取平臥位，絕對臥床休息，為保持呼吸道通暢，嘔血時將頭偏向一側，防止氣管吸入嘔血所致窒息的發生。②飲食護理：嚴重嘔血或明顯出血者，必須禁食。24 h后停止出血，可給少量溫熱流質易消化的飲食，病情穩定后，飲食應少食多餐，定時定量，避免攝入刺激性食物，忌煙忌酒。如出現肝硬化腦病，應禁食蛋白質，給予碳水化合物為主的食物[3]。③口腔護理：為避免再次惡心嘔吐和口腔感染的發生，嘔血后必須及時為患者漱口，將口腔內的血跡清除，降低或清除口內血腥味，提高患者舒適度。④皮膚護理：保持皮膚清潔，床鋪清潔干燥，嘔便血后及時清理。

2.3 心理護理

心理護理是護士必須掌握的一種基本護理技術，是臨床護理過程中必不可少的護理手段。要產生良好的心理護理效果，建立朋友式的護患關系是其必要條件。這就要求護理要運用溝通交流技巧和藝術，準確對患者的心理反應和心理進行護理評估，以便采取針對性的心理護理措施。因為在患者不能正確認識自己所患疾病的情況下，易產生緊張、恐懼的心理反應，出血反而加重；當患者出血反復多次住院時，擔心家庭無力承擔沉重的醫療費用，失去治療信心，感到前途暗淡，消極悲觀，甚多抵觸治療。因此，包括護士在內的醫務人員遇事從容，語言和藹可親，認真答疑，決策果斷，操作沉著、冷靜、熟練，贏得患者及其家屬的信任，增進彼此了解，使其感到治療安全可靠，解除患者負性心理反應，使之積極配合治療，同時也建立了良好的護患關系。

2.4 藥物護理

在治療護理過程中，要遵醫囑嚴格用藥，對常用藥物的藥效學和藥動學、使用注意事項和毒副作用要嚴格掌握。如垂體后葉素滴注時速度必須適宜不可過快，遵醫囑補鉀、輸注成分血液，避免腹痛、心律失常和心肌梗死等相關病證的發生。在使用一些可誘發或加重潰瘍癥狀甚至引起并發癥的藥物時，要特別注意有關注意事項，如水楊酸類、保泰松、利血平等藥，囑患者嚴格按醫囑正確服藥，隨時觀察藥效及藥物的不良反應現象，不要隨便停藥，以減少復發[4]。

2.5 三腔二囊管壓迫止血的護理

操作前檢查是否有漏氣現象，插管時應嚴密觀察患者面色、神志是否出現異常變化。插管后胃和食管氣囊壓力范圍應保持在50～70 mm Hg和35～45 mm Hg，引流液的顏色和量要予以嚴密觀察。為防止壓迫過久所致黏膜壞死的發生，氣囊氣體放出應在置管24 h后進行。由于藥物和內鏡治療的發展，首選的止血措施不再是氣囊壓迫，這是值得注意的問題。

2.6 對癥護理

發紺者應吸氧，3～4 L/min，備好吸痰器、壓舌板等搶救物品；休克者注意保暖，精神緊張者給予安定，肝病者禁用巴比妥類及嗎啡等藥品。對上腹疼痛患者，應詳細記錄腹痛部位，性質及規律性，向患者解釋誘發腹痛的原因、臨床表現及預防措施，給患者創造良好的休息環境，避免不良刺激，保持患者良好的精神狀態。患者活動時，一旦出現頭暈、心慌、出冷汗，憋氣等癥狀時，立即臥床休息。患者外出或入廁時，由護士或家屬陪同。

3 健康教育

護士應根據患者的病情，向患者家屬介紹上消化道出血的基本知識，使之了解熟悉基本治療過程，從而使其積極配合治療，成為醫務人員的助手；教會患者及其家屬如何早期識別出血征象及其應急處理措施；告知患者及其家屬，當嘔血或出現黑便時，必須臥床休息，減少身體活動，保持身心處于安靜狀態；幫助患者及其家屬掌握疾病的病因和預防再次出血方法，保持良好的身心狀態。情緒平和穩定，避免處于恐慌、焦慮和害怕疾病再度復發的心態；指導患者平時生活要有規律，合理安排生活，勞逸結合，避免過度勞累和精神緊張，增強體質；指導患者保持樂觀情緒，避免情緒抑郁；指導患者平時飲食要規律，飲食宜清淡，易消化，以面食或軟食為主，少量多餐，避免辛辣刺激性食物，避免暴飲暴食；應戒煙戒酒，不飲濃茶和咖啡。在醫師指導下用藥，勿自用處方，慎重服用阿斯匹林、強的松，利血平等加重潰瘍病的藥物。

綜上所述，上消化道出血患者發病急驟，病情變化多段且較為兇險，處理不當所致失血性休克和循環衰竭可導致患者死亡。如能做到早發現早診斷，給予積極的對癥治療和臨床護理措施，可使患者擺脫危急病情，促使患者早日康復。

[1] 李嘉佳,余小蓉.慢性重型肝炎上消化道出血的預見性護理[J].第三軍醫大學學報,2003,25(12):1100.

[2] 譚麗娟.急性上消化道出血的觀察和臨床護理[J].中國醫藥指南, 2011,9(6):137-138.

[3] 席桂蘭,貢慶珍.肝硬變門脈高壓癥并發上消化道出血的誘因分析及護理[J].現代醫藥衛生,2004,20(15):1547-1548.

[4] 劉麗穎.上消化道出血患者的臨床護理和健康指導[J].中國現代藥物應用,2013,7(16):204-205.

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1671-8194（2014）24-0311-02