急性下肢深靜脈血栓形成的治療體會(huì)

任 輝

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院血管外科，遼寧 沈陽110024）

急性下肢深靜脈血栓形成的治療體會(huì)

任 輝

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院血管外科，遼寧 沈陽110024）

目的探討下肢體靜脈血栓形成（DVT）有效治療方法。方法經(jīng)彩超檢查確診為DVT，伴有股青腫或單純髂股靜脈血栓形成者為手術(shù)組，其余為抗凝、溶栓藥物治療（非手術(shù)）組。結(jié)果兩組病例出院前經(jīng)彩超檢驗(yàn)確認(rèn)血栓消失。結(jié)論病情較輕的病例可用抗凝、溶栓等藥物治療，伴有股青腫或單純髂股靜脈血栓形成者要及早手術(shù)取栓，同時(shí)進(jìn)行綜合性治療，是治療DVT有效的方法。

下肢靜脈血栓；抗凝；溶栓；取栓

急性下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起下肢疼痛、腫脹，甚至股青腫等臨床癥狀。DVT是血管外科常見的疾病，如果治療不當(dāng)，血栓脫落可引起肺栓塞（PE），危及患者生命，病死率高達(dá)20%～39%[1]，此時(shí)，溶栓和取栓通暢血管成為治療的關(guān)鍵。2009年10月至2013年11月我院收治24例DVT患者，采用抗凝、溶栓藥物與手術(shù)取栓綜合治療下肢深靜脈血栓形成，取得較好療效，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組下肢深靜脈血栓形成24例，其中男16例，女8例，年齡23～81歲，平均年齡56.7歲。左下肢18例，右下肢6例。解剖部位分型：中央型10例，周圍型8例，混合型6例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均有不同程度的下肢疼痛、腫脹、發(fā)硬、活動(dòng)受限、站立活動(dòng)后加重、皮色正常或發(fā)紺、部分腓腸肌擠壓痛試驗(yàn)陽性等。

1.3 診斷與分組

除臨床癥狀、體征外，均通過彩色多普勒血流顯像檢查診斷為DVT，并確定血栓部位、大小和延伸情況。凡伴有股青腫或單純髂股靜脈血栓形成者為手術(shù)取栓組，其余的普通病例為抗凝、溶栓藥物治療（非手術(shù)）組。

1.4 手術(shù)取栓

術(shù)前靜脈點(diǎn)滴肝素鈉5000～10000 U使其全身肝素化，常規(guī)消毒后在健側(cè)腹股溝韌帶下作一長(zhǎng)5 cm切口，顯露大隱靜脈與股靜脈交界處，找到大隱靜脈一根分支予以結(jié)扎。在結(jié)扎線近端切口靜脈插入Fogarty導(dǎo)管至下腔靜脈腎靜脈開口以下后，注肝素鈉鹽水充盈球囊，阻斷下腔靜脈以防血栓脫落引起肺栓塞。在患側(cè)股靜脈前壁切開1～1.5 cm，取出局部的血栓，并插入第二根Fogarty導(dǎo)管達(dá)血栓近端，注肝素鹽水充盈球囊，緩慢的拉出導(dǎo)管和血栓，重復(fù)操作將靜脈血栓取凈，待有明顯溢血后，往管腔內(nèi)分別注入肝素鈉、尿激酶等滲鹽水，確保管腔通暢，然后將導(dǎo)管插入脛腓干靜脈，配合環(huán)狀擠壓小腿擠出血栓法，盡可能擠出肢體遠(yuǎn)端血栓。注意插管遇阻時(shí)不可強(qiáng)行置管，以免損傷瓣膜，可用順行取栓法，取出血栓，直到出血通暢。之后放出健側(cè)球囊液體，拔出導(dǎo)管恢復(fù)下肢靜脈回流。

1.5 術(shù)后治療

術(shù)后給尿激酶20萬～30萬/d，加入生理鹽水500mL，患肢足背靜脈緩慢滴入，5～7 d停藥。低分子肝素（速避寧）0.4 mg，生理鹽水稀釋后靜滴，每日兩次，5～7 d后加華法林片口服，第一天10 mg，第二天5 mg，以后維持量為2.5 mg/d，兩藥重疊3～4 d后，INR≥2.0時(shí)，停用肝素鈉，繼續(xù)服用華法林。對(duì)于一過性風(fēng)險(xiǎn)性深靜脈血栓患者，至少給予3個(gè)月抗凝治療，對(duì)于特發(fā)性血栓、惡性腫瘤、易栓癥者，在評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后，療程可延長(zhǎng)6～12個(gè)月，甚至終身抗凝[2]。用藥期間還監(jiān)測(cè)活化的部分凝血活酶原時(shí)間（APTT），測(cè)定值為正常對(duì)照值的1.5～2.0倍，可達(dá)到抗凝效果最佳而出血風(fēng)險(xiǎn)最小，凝血酶原時(shí)間（PT）維持在25 s內(nèi)，INR控制在2.0～2.5為宜，INR為4.0時(shí)出血危險(xiǎn)性風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，切加注意患者處于出血危險(xiǎn)狀態(tài)[3]。1～2周內(nèi)每日監(jiān)測(cè)一次，調(diào)整用藥劑量，穩(wěn)定后1～2周檢查一次。配合低分子右旋糖酐500 mL，每日1次靜脈滴注，用藥一周為宜。非手術(shù)組用藥與此類同。

1.6 術(shù)后臥床休息、抬高患肢、屈膝5°～10°，有利于減輕患肢腫脹，待全身和局部癥狀緩解后，慢節(jié)奏用力于足背屈伸運(yùn)動(dòng)。后期可穿彈力襪或纏繞彈力繃帶下地做輕便活動(dòng)，有利于康復(fù)。

2 結(jié) 果

手術(shù)組16例患者，術(shù)后1～2 d后疼痛和腫脹癥狀明顯緩解，且日見好轉(zhuǎn)。非手術(shù)組8例患者用藥3～5 d后癥狀有不同程度開始好轉(zhuǎn)，漸顯療效。兩組病例在院治療平均14 d，最長(zhǎng)21 d。出院前均經(jīng)彩超檢查驗(yàn)證血栓消失，說明近期治療效果顯著。

3 討 論

對(duì)于下肢深靜脈血栓形成的治療要結(jié)合病情，采取靈活多樣的治療方法，一些栓子小、癥狀輕、病程短的病例，可采用抗凝、溶栓、怯聚治療，往往取得良好的療效。正常血液中存在多種凝血因子、抗凝血因子和纖維蛋白溶解酶，通常它行相互作用相互制約，維持血液凝固和纖溶的動(dòng)態(tài)平衡[4]。當(dāng)某種原因?qū)е隆把贝笥凇袄w溶”時(shí)，血栓形成且不易被清除，此時(shí)可用增強(qiáng)纖溶藥物（如尿激酶）和抑制血凝藥物（如肝素、華法林），協(xié)助機(jī)體加速血栓降解，由于肝素抗凝血作用迅速而強(qiáng)大，靜脈給藥立即生效，華法林則在肝臟抑制凝血因子生成，必須待血漿原有的凝血因子消耗一定程度后逐漸發(fā)揮作用，即作用緩慢持久，二者配伍用藥即刻顯效，又能長(zhǎng)久維持其療效。

對(duì)于股青腫和單純髂股血栓形成手術(shù)適應(yīng)證者要及早手術(shù)取栓。從根本上解決靜脈通暢問題，但手術(shù)創(chuàng)傷又造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，促發(fā)凝血因子活化，形成新的血栓，因此術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗凝、溶栓、怯聚系統(tǒng)治療，才能鞏固手術(shù)取栓成果。總之，對(duì)于DVT的治療，要做到有的放矢。伴股青腫、單純髂股DVT的病例，要及早手術(shù)取栓綜合性治療為佳，余可用抗凝、溶栓等藥物治療為宜。

[1] Rice TW,Rusch VW,Apperson-Hansen C,et al.Worldwide esophangal cancer collaboration[J].Dis Esophagus,2009,22(1):1-8.

[2] 吳慶華.重視和規(guī)范血管外科疾病藥物治療[J].中國實(shí)用外科雜志,2011,31(12):1068.

[3] 張福先,李海磊.靜脈血栓栓塞性疾病規(guī)范性藥物治療[J].中國實(shí)用外科雜志,2011,31(12):1088.

[4] 張柏根.下肢深靜脈血栓形成的治療機(jī)思考[J].中國外科雜志, 2001,39(11):823-824.

R543.6

B

1671-8194（2014）24-0160-01