雙下肢斷肢再植術麻醉處理1例

崔永芳 闞景祥 孫國棟

（山東省莒南縣人民醫院麻醉科，山東 莒南 276600）

雙下肢斷肢再植術麻醉處理1例

崔永芳 闞景祥 孫國棟

（山東省莒南縣人民醫院麻醉科，山東 莒南 276600）

斷肢再植術；麻醉

1 臨床資料

患者男性，25歲，體質量約65 kg，因外傷后雙下肢離斷伴流血15 min入院。術前檢查：神志清，精神差，貧血貌，血壓103/60 mm Hg，心率95次/分，呼吸頻率16次/分，體溫36.5 ℃，聽診雙肺呼吸音清，心率規整，未聞及病理性雜音；既往無外傷手術史，無高血壓、冠心病等病史；血常規示：血紅蛋白62 g/L，紅細胞2.14×1012/L，紅細胞圧積18.10%，血小板74×109/L，凝血常規示：PT 15 s，APTT 47.80 s，Fbg 1.330 g/L，TT 23.30 s，血生化示：鈉離子146.6 mmol/L，氯離子109.8 mmol/L，二氧化碳18.9 mmol/L，鈣離子1.76 mmol/L，血糖14.40 mmol/L，總蛋白20.0 g/L，白蛋白9.5 g/L，球蛋白10.5 g/L；患者左下肢膝關節以下缺如，右下肢股骨中段以下缺如，斷端加壓包扎，滲血；擬在全身麻醉下急行雙下肢斷肢再植術。

患者帶兩路外周靜脈通路從ICU入手術室，入室后監測心電圖、血氧飽和度、呼吸，患者入室血壓102/60 mm Hg，心率105次/分，血氧飽和度不吸氧時為95%。靜脈給予咪達唑侖2 mg，舒芬太尼20 μg，依托咪酯10 mg，順苯阿曲庫銨10 mg，5 min后插入氣管導管，接麻醉機行機械通氣。誘導后血壓為90/55 mm Hg，心率108次/分，給予靜脈推注去氧腎上腺素0.2 mg，然后持續泵入，速度為0.14～0.56 μg/（kg·min），維持血壓在100/60 mm Hg左右。氣管插管后吸入1.5%的七氟醚，氧流量為1.5 L/min，靜脈泵注丙泊酚100～150 mg/h，瑞芬太尼0.25～0.5 mg/h靜脈麻醉維持。氣管插管后兩組外科大夫給雙下肢上電動止血帶，開始清創，麻醉師行頸內靜脈穿刺置管，然后行右橈動脈穿刺置管測壓，穿刺置管順利。在放止血帶之前，輸入懸浮紅細胞6 U，血漿600 mL，血小板2個治療量，膠體液1500 mL，林格液1000 mL，生理鹽水500 mL，葡萄糖酸鈣2.0 g，血壓平穩，術中共追加舒芬太尼20 μg，順苯阿曲庫銨5 mg。術中首先放開左腿止血帶，放開左腿止血帶后，血壓下降至89/50 mm Hg，加快輸液輸血，加大去氧腎上腺素的泵注量，血壓可維持在100/60 mm Hg左右，放開右腿止血帶前給予去氧腎上腺素0.5 mg，血壓升至118/70 mm Hg，放開右腿止血帶后，創面大量滲血出血，血壓劇降，降至45/30 mm Hg，減小麻醉藥用量，關閉七氟醚揮發罐，靜脈滴注地塞米松20 mg，升壓藥改用去甲腎上腺素泵注量為1.3 μg/（kg·min），多巴胺26 μg/（kg·min），中間間斷推注去甲腎上腺素0.15～0.2 mg血壓維持在70～80/30～40 mm Hg，放開止血帶后大量輸血輸液，從放開左腿止血帶到手術完成大約1.5 h，輸入懸浮紅細胞10 U，血漿1000 mL，冷沉淀9.5 U，膠體液2000 mL，晶體液2500 mL，在縫皮時血壓升至106/60 mm Hg，此時查血氣分析示：pH 7.17，血紅蛋白測不出，紅細胞圧積為＜15%，HCO3-為11.7 mmol/L，BE-15.7 mmol/L，給予小蘇打250 mL，再申請懸浮紅細胞6 U，血漿600 mL。術畢停用麻醉藥，患者帶氣管導管，被送回ICU。術中輸血輸液總量為：懸浮紅細胞16 U，血漿1600 mL，血小板2個治療量，冷沉淀9.5 U，晶體液4000 mL，膠體液3500 mL；手術時間5 h；患者出室血壓為108/65 mm Hg，心率108次/分，恢復自主呼吸，潮氣量為600 mL，呼吸次數16次/分，術中總尿量為1500 mL，仍持續泵注去甲腎上腺素，泵注量為1.3 μg/（kg·min），多巴胺26 μg/（kg·min）。入ICU后繼續輸血輸液，查凝血常規，報危機值：纖維蛋白原0.6 g/L，PT 25.20 s，APTT 85.60 s，PT 31.60 s，血常規示：血紅蛋白為68 g/L，入ICU后又給予懸浮紅細胞12 U，血漿1100 mL，冷沉淀19.25 U，患者術后第1天因創面大量滲血又行右股部創口拆線減壓并右小腿骨筋膜室切開減壓，建議患者行右下肢股部截肢以挽救生命，家屬拒絕手術，患者病情危重，繼續輸血輸液，泵注多巴胺及去甲腎上腺素，患者一般情況仍差，給予氣管插管，輸入懸浮紅細胞11 U，血漿1000 mL，冷沉淀11.5 U，血小板2個治療量，后患者家屬同意截肢術，再入手術室行右下肢截肢，術后患者返ICU，術后又輸入懸浮紅細胞6 u，血漿600 mL，白蛋白20 g，二次手術后第2日，患者一般情況穩定，拔除氣管導管。患者神志清，精神可，血壓102/60 mm Hg，心率89次/分，呼吸16次/分，左足背動脈搏動良好，入院后第3日患者一般情況平穩，凝血功能大致正常，血紅蛋白101 g/L，血小板27×109/L，患者病情好轉后轉回普通病房。

2 討 論

下肢斷肢再植術需要盡量縮短術前準備時間，急癥進行，這就決定了此類手術的風險很大，尤其是雙下肢完全離斷，患者術前失血量大，已經處于失血性休克的狀態，但這種狀態不允許等待血容量完全糾正，需要邊麻醉邊糾正低血容量。①這種低血容量的患者的麻醉就要求應用對患者血流動力學影響小或者不明顯的麻醉藥，本例患者的麻醉采用了舒芬太尼，有良好的血流動力學穩定作用，依托咪酯對患者的心血管作用較小，降血壓不明顯，二者合用能提供滿意的麻醉效果且血流動力學波動小[1]，雖然此患者已處于低血容量的狀態，誘導后血壓下降的不太明顯。②雙下肢斷肢再植的患者術中失血較多，需建立中心靜脈通路以備大量輸血輸液，此例患者共建立有3條靜脈通路，兩條外周靜脈通路加一條中心靜脈通路，輸液及時。在術中行動脈穿刺測壓可觀察到患者的瞬時血壓，能及時發現患者的血壓下降，及時進行處理。③在放開止血帶后，創面大量滲血出血，需要大量備血，快速補充創面失血。術中大量輸血輸液[2,3]，但出血量也大，患者血壓仍不能維持，給予大量的升壓藥維持血壓，這時可調節體位，調至頭低腳高位以利于雙下肢血液回流，增加回心血量。④術中麻醉醫師與手術醫師及時進行溝通，密切觀察患者的各項檢測指標，密切注意患者的出血量，及時進行輸血補液，保持血流動力學平穩。

總之，斷肢再植的麻醉重點就是保持血流動力學平穩，不管是麻醉用藥，還是術中大量輸血輸液，應用升壓藥，還是保持恰當的體位。穩定的血流動力學是患者安全的保證和手術成功的基礎。

[1] 米勒.米勒麻醉學[M].6版.北京:北京大學醫學出版社,2006:423.

[2] 李銀生.斷肢再植的麻醉處理與教訓[J].山東醫藥,1980,20(4):5-6.

[3] 李占文,冉再德.關于斷肢再植手術的麻醉處理[J].中華創傷雜志,1987,3(3):179-180.

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：1671-8194（2014）32-0294-02