臍部單孔聯合硬膜外穿刺針腹腔鏡下疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝

宋 磊 王文娟

（1.山東省榮成市中醫院，264300 2.山東省榮成市尋山醫院 ）

兒童腹股溝疝多為先天性，各種不同年齡段的兒童腹股溝疝發病率為0.8%～4.4%不等，早產兒更可以達到30%［1］。我院自2009年5月以來采用臍部單孔聯合硬膜外穿刺針巧妙手術步驟，腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝24例，療效滿意，現報道如下。

一般資料

本組24例患兒中男16例，女8例；年齡1.2～12歲，平均3.5歲；其中右側15例，左側6例，雙側3例。術前診斷單側斜疝中有4例存在對側隱性疝。

手術方法

材料：采用Storz腹腔鏡系統（部分病例采用單孔器械）；直徑5mm 30°小兒腹腔鏡；直徑5mm的穿刺器；直徑1.5mm的硬膜外穿刺針。

手術方法：采用氣管插管麻醉或靜脈全麻，患兒取頭低足高體位。將1根30cm長7號絲線從硬膜外麻醉用穿刺針一頭穿入空心針管內并從另一頭穿出，兩根線尾并攏備用。取臍部正中切口，切開臍部皮膚約5mm，氣腹針穿刺，建立氣腹，壓力為6～10mmHg，穿刺插入5mm穿刺器，置入5mm小兒腹腔鏡。腹腔鏡下檢查患側內環口，并確認對側有無疝。常規探查腹腔有無其他異常。在內環12點體表位置（以鏡頭定位）切口約1.5mm，將穿有單股縫合線的硬膜外穿刺針刺入直達腹膜外12點位置，緊貼疝環處外側腹膜潛行，越過精索血管表面，刺入達6點～7點位置，刺破腹膜出針，進入腹腔。直視下繼續進針，之后退針（借助腹腔鏡鉆入線圈輔助），腹腔內會形成一線圈，完全退出穿刺針（使兩端線尾留于體外，絲線中部于腹腔內形成線環留在腹腔內）。從內環投影處同一刺口刺入同一穿刺針，另帶7號絲線1根，由12點位置于腹膜外緊貼疝環處內側腹膜刺入達6點～7點位置原出針口出針，進入腹腔，并刺入第1根線之線圈內，暫時收緊第1根線，退針，絲線中部于腹腔內形成線環留在腹腔內，此時收緊提拉第1次留在腹外的兩端線尾，帶出第2根線圈至腹外。中間剪斷線環，變兩根線，抽出1根線，單線結扎，皮下結扎，提起皮膚，讓線結留在皮下深處，關閉疝環。觀察內環口無出血，解除氣腹，結束手術。如內環口缺損較大，可作2次縫合，待兩次縫合完畢后一起打結。臍部切口全層縫合1針，穿刺切口微小，僅需夾閉，創可貼牽拉對合。對側疝或隱匿性疝同法處理。

治療結果

手術時間單側疝平均13min，雙側疝平均22min。術后平均2d出院。皮膚小創口直接夾閉。術后隨訪3個月～2年，1例14個月后出現結扎線部絲線線結反應，予以拆除，隨訪3個月無復發。無復發病例，無其他嚴重并發癥。

討論

目前，兒童疝手術治療的年齡在逐漸降低。盡管兒童腹股溝疝發生嵌頓的機會較成人低，但是有關專家學者還是建議兒童至少應在6歲以前接受手術治療，否則不但會影響兒童睪丸的發育，還會影響其進行體育鍛煉和身體發育，更會對兒童的心理帶來不良影響。

腹腔鏡內環口結扎術具有以下優點：①能充分達到高位結扎標準，且能在直視下觀察內環口閉合情況，效果可靠，符合外科原則［2］，復發率低。②由于腹腔鏡的放大作用，能更清晰地顯示精索、輸精管、子宮圓韌帶和腹壁下血管，最大限度地避免損傷［3］。③術中能發現并處理對側隱匿性疝，減少了再次手術的創傷并節省了費用，這是傳統開放手術無法比擬的優勢。④尤其適合雙側疝、復發疝以及肥胖患兒［4］。⑤不需解剖精索各層次，不破壞提睪肌和精索血管，減少了術后睪丸炎、睪丸缺血壞死及醫源性隱睪發生率。不破壞腹股溝管解剖結構，為以后疝復發再次手術保留了較好的局部解剖層次。⑥切口小、少，恢復快，術后基本無瘢痕遺留，易被家屬廣泛接受。

目前國內報道腹腔鏡小兒腹股溝斜疝手術多為兩孔法，用一孔法完成手術者較少。而各家報道的一孔法手術方法及器械較為復雜。我們采用經臍單孔監視、輔助，配合硬膜外穿刺針手術，方法及操作均更加簡單，不用行特殊改造，值得臨床推廣應用。此改良手術方法的特別之處在于：①利用硬膜外穿刺針，易得到，無需特殊加工。②利用臍部1cm隱蔽切口，置入1枚Trocar，減少了顯露部位切口疤痕和創傷，同時應用鏡身輔助部分操作。本手術適應證及禁忌證：除體態過小，存在嚴重心肺疾患不能耐受麻醉或氣腹的，或疝環巨大（＞2cm）不能單純施行疝囊高位結扎術者，均可應用腹腔鏡施行內環口荷包縫扎術。年齡在15歲以上的患者應按成人疝處理，不適用此術式。滑動疝、嵌頓疝不適用此手術方法。但嵌頓疝經手法復位成功，若無腸壞死等并發癥，48～72h后待局部水腫消退，亦可采用這種手術方法。

操作體會：①小兒腹壁薄，盡量不使用巾鉗，以免誤傷腹內臟器；盲打穿刺器時要用旋轉力，勿用暴力向里推，否則易出事故。②操作中注意避開腹壁下血管、子宮圓韌帶、精索血管及輸精管，勿損傷及縛扎其中，較為快捷避開的方法是穿刺內側半圈時，到達輸精管、子宮圓韌帶后讓穿刺針順其向盆腔側壁處前進，此處腹膜與輸精管貼合較為疏松，輕輕偏轉即能通過。③結扎疝環時記住要盡可能排空疝囊內氣體，以免術后積氣，家屬會誤以為復發。④皮下打結結扎完后應該用手或有齒鑷提拉線結處皮膚，讓線結深陷皮下，以免線結離皮膚過淺引起線結反應。⑤對于巨大開口型斜疝因內環口周圍腹膜松弛，腹膜活動度較大，應縫合2圈以加固內環或改用其他方法。⑥穿刺時穿刺針應在腹膜前間隙潛行，內外半周縫合交接處不留間隙，也是防止復發的重要措施。

我們認為，臍部單孔聯合硬膜外穿刺針腹腔鏡下疝囊高位結扎術既滿足了傳統手術高位結扎的要求，又減少了以往腹腔鏡多孔操作的創傷，對小兒的創傷小，術后大多無疼痛等不適感，恢復快，住院時間短，美觀、不留明顯疤痕，患者家屬易接受，治療效果好，值得臨床推廣應用。

［1］Galinier P，Bouali O，Juricic M，Smail N.Focusing of inguinal hernia in children［J］.Arch Pediatr，2007，14：399-403.

［2］Gorsler CM，Schier F.Laparoscopic herniorrhaphy in children［J］.Surg Endosc，2003，17：571.

［3］劉嘉林，周漢新，于小舫，等.腹腔鏡小兒腹股溝斜疝內環縫合并疝囊高位結扎的建立與評價［J］.中華小兒外科雜志，2006，5：277-279.

［4］龔江波，鄭燕，何靜波，等.簡易腹腔鏡小兒腹股溝疝內環口結扎術87例體會［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2009，3：12-13.