后路椎間融合結合椎弓根釘棒固定治療老年腰椎間盤突出癥28例

石爭利

（山西省垣曲縣中條山集團總醫院，043700）

腰椎間盤突出癥是指由于纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫硬膜囊、神經根或馬尾神經而引起的以腰痛和下肢放射痛為主要表現的一系列臨床癥狀和體征［1］，是臨床常見病。老年腰椎間盤突出癥是指60歲以上的人患有的腰椎間盤突出癥，它一般在椎間盤退變的基礎上發生，不再是單純的椎間盤突出，而常常伴有黃韌帶肥厚、骨質增生、后縱韌帶鈣化、椎管狹窄、腰椎不穩等變化，臨床表現更為復雜，保守治療及一些簡單的手術治療效果較差，因而對老年腰椎間盤突出癥患者的治療除摘除病變的椎間盤外，還應包括擴大椎管容積、恢復椎間隙高度及重建腰椎穩定性［2］。

近年來臨床上對于老年腰椎間盤突出癥患者多采用后路椎間融合（Posterior lumbar interbody fusion，PLIF）的方法，即開放后路腰椎椎體間融合結合椎弓根釘棒固定術［3］。采用該方法的患者術后癥狀、功能改善較為顯著，并且有著良好的椎間融合率［4］。但由于該手術操作起來具有一定的難度，手術創傷較大，對患者的手術耐受性要求較高，因此在以往的報道中并不多見。現將我院2008～2012年經后路椎間融合結合椎弓根釘棒固定術治療的28例老年腰椎間盤突出癥患者的結果報道如下。

一般資料

老年腰椎間盤突出癥患者28例。入院后均行X線及CT檢查確診，年齡60～76歲，平均66.8歲；病程6個月～14年，平均5.2年；其中男17例，女11例。所有患者均表現為長期不同程度的腰腿疼痛、麻木和腰部活動受限，其中9例患者伴有間歇性跛行，17例患者下肢經常麻木，23例患者直腿抬高試驗及加強試驗陽性，24例患者神經根支配區皮膚淺感覺異常，1例出現會陰部麻木及肛門墜脹感。突出節段位于L2～3節段1例，L3～4節段4例，L4～5節段12例，L5～S1節段6例，L4～5及L5～S1雙節段3例，L3～4、L4～5、L5～S1三節段2例。按突出部位分：中央型9例，旁中央型13例，側方型6例。28例患者中突出型17例，脫出型8例，游離型3例。所有患者均有不同程度椎間隙變窄，11例伴椎管狹窄，4例伴椎間不穩，另有2例同時存在椎管狹窄及椎間不穩，伴有骨質增生19例，骨質疏松12例。合并癥情況：合并糖尿病11例，合并高血壓14例，合并冠心病8例。

手術禁忌證：嚴重的骨質疏松、心肺功能不全、腎功能不全，難以控制的高血壓、高血糖，經內科會診存在手術禁忌證或不適宜手術者；多節段突出等原因導致術中所需減壓范圍過于廣泛，預判術后可能出現腰椎不穩者。

治療方法

1.術前準備：對老年腰椎間盤突出癥患者，特別是合并有慢性病的患者，術前要對各系統作全面檢查，充分評估其手術耐受能力，預先將各項指標調整在手術允許范圍之內。術前30min～2h預防性應用抗生素，備血糾正術后可能出現的低蛋白血癥、低血容量休克等并發癥。

2.治療方法：手術病人采用全麻。以病變間隙為中心，行后正中切口，術中C形臂引導下在病變間隙上下椎體的椎弓根內置入椎弓根釘，連接連接棒。固定椎弓根螺釘及連接棒后行全椎板切除，充分切除黃韌帶，仔細分離并松解粘連的神經根，用刀片從后方對椎間盤開口后，再用椎間盤鉸刀及刮匙徹底去除后縱韌帶、纖維環、髓核及上下椎體的終板軟骨，探查側隱窩及神經根管，均見不同程度側隱窩及神經根管狹窄，神經根受壓，術中視病人情況行側隱窩及神經根管擴大成型。成型后要求放松神經拉鉤時神經根無張力移動，硬膜囊膨隆充分。用試模測量cage大小，將去除的椎板、棘突修整成骨粒植入cage中，所剩骨粒先植入椎間隙，用刮匙盡量將碎骨推向腹側，然后將單枚cage斜行植入椎間隙，置入深度以距椎體后緣3mm以上為宜，再行椎間隙適當加壓［5］。手術結束時使用生理鹽水沖洗創口，閉合切口，留置引流。

3.術后：密切觀察患者一般狀況及切口情況。預防性使用抗生素、鎮痛藥和神經營養類藥物。出現神經根刺激癥狀時給地塞米松緩解神經根水腫。引流管留置24～48h，留置導尿1～3d。術后第1天練習直腿抬高，2周內幫助翻身、拍背排痰，鼓勵患者逐步加強下肢肌肉收縮功能鍛煉。2周后佩戴腰圍逐步下床活動。佩戴腰圍不少于4個月，半年內禁止彎腰。術后1、3、6、12個月行腰椎正、側位X線片復查。

治療結果

療效評價標準：術前、術后2周及末次隨訪時采用視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數［6］對手術的臨床效果進行客觀評估；末次隨訪采用Macnab標準進行主觀評估。優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

結果：28例患者中除1例隨訪3個月后無法取得聯系外，其余均獲得門診或電話隨訪，隨訪時間6個月～3年。術后進行療效評價：優者16例，良者8例，可者3例，差者1例，優良率85.71%。

討論

隨著年齡的增長，髓核在脊柱退變的過程中逐漸丟失水分，終板軟骨也開始變性，這些變化使得椎間盤內的壓力降低，進而使腰椎間盤核心所能承受的壓力降低，而椎體周邊部分的壓應力逐漸升高，引起椎體邊緣骨質增生及骨贅形成。這一繼發性改變使得椎管的相對容積變小及神經根管繼發狹窄。與此同時，椎間盤的高度也在逐漸降低，隨著脊柱前柱在生理學上的改變，中柱在力學上也逐漸變化，即中柱結構所承載的力量比例不斷增加，小關節囊應力增高，機體在應對這種力學改變過程中又導致小關節、椎板等部位增生，黃韌帶肥厚甚至鈣化、骨化等，這樣必然會引起椎管相對容積的減少。在此基礎上，任何原因引起的椎間盤突出甚至膨出都會加重原來的對神經根或者硬膜囊的壓迫［7］。王振榮等［8］認為，老年椎間盤突出癥患者因脊柱退變的原因，在外力作用下發病時多為巨大型突出。Mayoux Ben hamou等［9］認為，當椎間盤高度降低到4mm，相當于丟失正常高度的35%～50%時，椎間孔面積減少也將引起神經根管的狹窄。而Ⅰ度滑脫和椎間不穩產生的異常活動，使神經根易受卡壓、粘連和損傷［10］。

基于以上改變，老年腰椎間盤突出癥患者一般病程較長，病情時好時壞，部分患者伴有間歇性跛行，或者當髓核脫出、游離導致急性發病時，出現劇烈的腰腿痛，甚至出現神經根或馬尾神經損傷的臨床表現，如馬鞍區麻木、大小便功能障礙等。采用保守治療雖然安全，但往往見效慢，效果不能達到預期，而單純的半椎板切除或者全椎板切除不但不能充分減壓，也不能解決椎間小關節的增生內聚、側隱窩和神經根管狹窄等問題，還在很大程度上破壞了脊柱的穩定性，導致術后腰背疼痛或下肢放射痛。

本次研究的28例患者采用了椎間融合結合椎弓根釘棒固定的方法，術中進行全椎板切除減壓，充分切除黃韌帶，摘除髓核，探查擴大側隱窩及神經根管，并置入單枚椎間融合器進行加壓融合，取得了良好效果。28例患者中3例出現神經根刺激癥狀，經給予地塞米松應用后緩解；28例患者手術切口均為Ⅰ期愈合。術后隨訪，優良率為85.71%，無1例椎弓根斷裂及螺釘松動，僅有1例患者出現融合器下沉。由此可見，椎間融合并椎弓根釘棒固定治療老年腰椎間盤突出癥具有效果好、痛苦小、安全性好的優點，值得臨床推廣應用。

［1］胡有谷.腰椎間盤突出癥［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2005：282-283.

［2］李玢，許文根，潘兵，等.后路椎間融合術治療老年腰椎間盤突出癥的安全性［J］.骨科，2012，3（4）：181-184.

［3］李危石，陳仲強.PLIF技術應用與進展［J］.繼續醫學教育，2006，20（12）：84-86.

［4］Christopher MB，Casey KI.Critical analysis of trends infusion for degenerative disc disease over the past 20years：influence of technique on fusion rate and clinical outcome［J］.Spine，2004，29（4）：455-463.

［5］厲曉龍，王生介，劉偉峰，等.單側椎弓根螺釘及單枚融合器治療腰椎間盤突出癥［J］.臨床骨科雜志，2010，13（3）：271-273.

［6］鄭光新，趙曉鷗，劉廣林，等.Oswestry功能障礙指數評定腰痛患者的可信性［J］.中國脊柱脊髓雜志，2002，12（1）：13-15.

［7］戴力楊.老年人腰椎應力分布及其臨床意義［J］.中華老年醫學雜志，1991，10（3）：77-78.

［8］王振榮，周秉文.老年人腰椎間盤突出癥7例報告［J］.中國脊柱脊髓雜志，1999，9（3）：123.

［9］Mayoux Ben hamou BM，Revel M，Aaron C，et al.A morphmetric study of the lumbar foramen.Influence of flexion extension movements and isolated disc collapse［J］.Surg Radiol Anat，1989，11（2）：97-102.

［10］Fujiwara A，An HS，Lim TH，et al.Morphologic change in the lumbar intervertebral foramen due to flexion extension，lateral bending，and，axial rotation：an in vitro anatomic and biomechanical study［J］.Spine，2001，26（8）：876-882.