微創介入配合中醫藥治療腰椎間盤退變性椎管狹窄

孫化強

（吉林省吉林中西醫結合醫院，132012）

腰椎間盤退變性椎管狹窄是指腰椎管孔因腰椎間盤退變，致形態和容積異常，髓核突出刺激或壓迫神經根、血管或脊髓等組織所引起的腰痛等癥狀為特征的一種病變。中醫學歸于“腰腿痛”“痹證”等范疇，認為其發病多與氣滯血瘀、風寒阻絡、肝腎虧損、六淫雜感、痰濁瘀血互結等有關。

診療標準

1.中醫診斷［1］：①有慢性腰痛史，部分病人有外傷史。②多發生于40歲以上的體力勞動者，男性多于女性。③長期反復的腰腿痛和間歇性跛行，腰痛在前屈時減輕，在后伸時加重，腰痛多為雙側，可交替出現，站立和行走時出現腰腿痛或麻木無力，疼痛和跛行逐漸加重，休息后好轉。嚴重者可引起尿頻或排尿困難。④下肢肌萎縮，腱反射減弱，腰過伸試驗陽性。⑤腰椎X線攝片檢查有助于診斷，脊髓造影、CT和核磁共振檢查均顯示腰椎間盤退變突出，形成壓迫，有重要的診斷意義。

2.西醫診斷［2］：①間歇性跛行，休息時無癥狀，坐久、騎自行車均無癥狀，癥狀嚴重時平躺因腰前挺而出現癥狀，側臥屈腰屈腿則癥狀緩解。②小腿神經支配區可出現麻木，足拇指背屈力可減低，跟腱反射減低或消失，直腿抬高試驗可陽性。③影像學檢查：包括X線、CT、MRI或椎間盤造影等異常征象與臨床表現一致。

3.證候分類［1］：①風寒痹阻證：腰腿酸脹重著，時輕時重，拘急不舒，遇冷加重，得熱痛緩，舌淡苔白滑，脈沉緊。②腎氣虧虛證：腰腿酸痛，腿膝無力，遇勞更甚，臥則減輕，形羸氣短，肌肉瘦削，舌淡苔薄白，脈沉細。③氣虛血瘀證：面色少華，神疲無力，腰痛不耐久坐，疼痛纏綿，下肢麻木，舌紫瘀紫，苔薄，脈弦緊。

微創介入療法

1.等離子低溫射頻消融髓核成形術。

采用美國杰西實業有限公司生產的ATLAS型等離子體手術系統，手術在局麻下進行，術中取健側臥位或俯臥位，常規消毒鋪巾。在C型臂X線監視下，俯臥位時，針穿刺點在患側腰椎間隙棘突旁8～10cm。用17號套管針行椎間盤穿刺，與脊柱正中矢狀線呈45°夾角進針，如為L5～S1，間隙需使針身向頭側傾斜20°～25°，經骶棘肌外側部、腰方肌及腰大肌，神經根下骶纖維環后外側表面時有觸沙礫樣感，穿入纖維環時有澀韌感，待針尖通過纖維環內層進入髓核時阻力銳減有落空感。C型臂機行正側位透視確定針尖達髓核內，正位應在間隙中央，側位應在椎體后緣椎間孔中央。穿入纖維環，在試穿時無神經根痛狀態下，將穿刺套管帶針芯同時穿入纖維環，此時在C型臂X線監視下使穿刺針正位應在間隙中央，同時與上下終板平行，針頭深度必須在下關節突的內側，側位必須在椎體的后1／3處，拔除針芯，將等離子刀頭經工作通道穿入髓核，消融起點為進入側纖維環的內層，終點為對側纖維環的內層。將治療強度設為3檔、腳踏“消融鍵”，緩慢插入治療刀頭至終點，此過程為15～20s；再腳踏“熱凝鍵”將治療刀頭按進入速度緩慢撤出至起點。按穿刺針圓口的6點、8點、10點、12點、2點、4點為標記，將此過程重復6次。拔出等離子刀頭，拔出穿刺針套管，紗布局部按壓3min，手術結束。術后恢復過程：臀部及下肢的放射痛可短期內消失，腰部酸脹感、疼痛改變不明顯或加重。一般3～5d后癥狀明顯減輕，術后4～6周恢復到最佳狀態。

2.射頻熱凝靶點消融術。

患者俯臥于介入手術床上，按脊柱外科手術程序常規墊枕以使椎間盤過伸，椎間隙加大。根據腰椎X線、CT或MRI片，采用國產R-2000B射頻熱凝器，在腰椎小關節內緣進針，進針方向根據術前CT、MRI提示指向突出部位，術中在C型臂正側位的監測下穿入靶點，拔出針芯，插入相應長短的電極，并與射頻器相連。打開射頻器，測定阻抗在150～300Ω 之間，用高頻1.5mA的電流進行刺激試驗，10 Hz，低頻電流2.0mA，2Hz，無異常反應后依次用70℃、80℃各治療60s，用90℃治療3～5個周期，每周期60s。治療中反復詢問患者有無術前存在的癥狀，根據癥狀調整穿刺針的位置，并根據椎間盤突出的大小來改變穿刺針的位置與深淺，也可同時插入兩針達到多靶點消融的目的。

3.經皮穿刺O3氣體注射術。

健側臥位取突出間隙距脊柱旁開7～8cm為穿刺點，常規消毒鋪單，2%利多卡因局麻。用19～21G Chiba針或21G多側孔酒精注射針（目前較多采用后者）行側后方入路穿刺。正側位透視定位針尖位于椎間隙中央或后1／3區域。為避免增加椎間盤壓力，常規不作椎間盤造影。將O3發生器（德國赫爾曼公司）與醫用純氧氧氣瓶連接，設定醫用純氧輸入流量為4L／min，其輸出的O3氣體濃度為40μg／ml。接通O3發生器電源開關，數秒后可聞及刺激性強烈的氣體味。用注射器抽取O3混合氣體（注意不要主動抽取，以免混入空氣，而是利用輸出氣體的壓力自動進入）5ml勻速注入椎間盤內。包容性椎間盤突出者推注時阻力較高，可見氣體在盤內呈不規則線帶狀彌散，而纖維環破裂者氣體易進入硬脊膜外腔。退針至椎間孔后緣線狀透光影，部分氣體在腰大肌間隙彌散。之后于神經附近再注入5 mg地塞米松和2%利多卡因注射液40mg行局部阻滯后即可拔針。部分患者在推注O3氣體過程中可感腰部發熱、酸脹或患肢閃電樣疼痛，不必過分緊張。

4.經皮切吸治療。

根據CT檢查情況選擇穿刺點，術中患者俯臥位，腹部墊枕，使用C型臂機監測下進針角度30°～40°，采取斜行穿刺法。常規消毒鋪手術巾、局麻，將穿刺針從穿刺點刺入椎間盤邊緣，側位示針尖在椎間盤后1／3區域，逐級旋入各級擴張管及工作管，使工作套管固定于纖維環邊緣，拔除擴張管，置入環鋸，切開纖維環，鉗夾抽吸髓核，盡量干凈。拔除工作套管，加壓包扎，觀察血壓、心率、脈搏及雙下肢肌力、皮膚感覺情況。

“三步三法”正脊手法

1.仰臥位。抱膝按壓滾腰法：患者仰臥，充分屈曲雙膝雙髖關節，醫者一手托患者骶尾部，一手放置于患者小腿上固定下肢，反復按壓小腿，使腰部有節律性地屈曲弛張約5min。而后囑患者雙手抱緊小腿，醫者一手托其頸背部，一手托其臀部或扶其小腿，兩手用力，使患者腰部能在治療床上反復滾動約5min。

2.側臥位。冠狀位多角度整脊法：患者取健側臥位，健側下肢屈曲，患側下肢伸直，第一助手固定患者肩、脊，第二助手雙手握住患側下肢踝部，兩名助手呈對抗性牽引，牽引力在同一直線上。術者位于患者背側，用一手拇指按壓于偏歪棘突上，另一只手掌按于髂嵴上，當第一、第二助手對抗牽引時，術者用按于髂嵴上的手掌旋推骨盆3～5次，可以聽到“咔咔”的響聲，按于偏位棘突上的拇指下可感到錯位感。第二助手緩慢松開握住踝部的雙手，切忌突然松開。

3.俯臥位。對抗牽拉壓腰法：病人俯臥位，兩助手抵住患者雙腋下固定病人，另兩助手各用肘和手分別固定患者兩踝關節。術者雙手推按偏歪的棘突，在兩組助手對抗牽拉同時，術者有節律地壓腰2～3次。牽引時，下肢牽拉助手應盡量保持牽拉力量方向與床水平面相同。

操作之后患者平臥位，患者可自覺腰腿癥狀緩解，腰圍固定，送回病房。臥床24h，每周1次，3次為1個療程。

其他療法

1.牽引療法。三維立體電腦牽引床牽引：在電腦控制下，依椎間盤突出部位調整牽引方向（三維），快速牽引力使髓核還納或使神經根粘連松解。術后臥硬板床30～60min，隔日1次。

2.推拿手法。一般可采用按揉、?、點壓、提捏等手法，配合斜扳法，以舒筋活絡、疏散瘀血、松解粘連，使癥狀得以緩解。手法宜輕柔，禁止用強烈的旋轉手法，以防病情加重。

3.針灸療法。①針法：一般急性期針灸治療主要以針刺為主，主穴：腎俞、委中。氣滯血瘀型腰痛配肝俞、血海、氣海、大椎、支溝，或人中穴配扭傷穴；風寒痹阻腰痛配陰陵泉、地機、華佗夾脊穴、腰陽關、委陽、阿是穴；肝腎虧虛型腰痛以腎陽虛為主配太溪、命門，以肝腎陰虛為主配太溪、志室、承山等。根據不同證型采取補瀉手法，達到盡快緩解疼痛的目的。②灸法：中醫辨證為寒濕型、瘀滯型尤為適宜。取穴與針刺取穴相同，多以華佗夾脊穴為主，配以患肢足太陽經或足少陽經穴，常用的灸法是艾條灸。

中藥辨證論治

1.風寒痹阻證。

治療原則：祛風散寒，通絡止痛。

方藥：①內服：院內制劑鎮痛散（白芷、防風、乳香、沒藥、香附、川芎等）10g，每日1次。②中藥熏蒸：熏蒸1號方（烏梢蛇、木瓜、伸筋草、丁香、紅花、川烏等）中藥熏蒸治療。

2.腎氣虧虛證。

治療原則：補腎益元。

方藥：①內服：院內制劑蛇王腰突丸（熟地黃、鹿銜草、蘄蛇、全蝎、蜈蚣、延胡索等）1.2g，日3次。②中藥熏蒸：熏蒸2號方（牛膝、肉桂、土鱉蟲、川烏、附子、炙馬錢子等）中藥熏蒸治療。

3.氣虛血瘀證。

治療原則：補氣止痛，活血化瘀。

方藥：①內服：院內制劑金馬壯骨膠囊（熟地黃、牛膝、肉桂、杜仲、附子、山藥等）1.2g，每日3次。②中藥熏蒸：熏蒸3號方（香附、地骨皮、透骨草、紅花、五加皮等）中藥熏蒸治療。

結論

我科從20世紀90年代就開展微創介入治療，通過微創介入治療，消除髓核壓迫，擴大椎管內容積，減少硬膜和神經根的壓迫程度，改善神經的血液循環，解決椎管內根本病因，再配以推拿針灸等傳統方法，緩解肌肉痙攣，鎮痛，促進腰及下肢血液循環，并根據不同證型辨證施治，達到標本兼治的目的。通過大量的臨床病例觀察及總結分析，形成臨床路徑，率先開展和制定出診療常規，提高了臨床療效，收到了滿意效果，深受廣大患者的歡迎，創造良好的社會效益與經濟效益。

［1］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［M］.北京：中國中醫藥出版社，2012：217-218.

［2］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：3142-3143.