保留幽門的轉流術治療腸系膜上動脈綜合征臨床應用與評價（附12例報道）

李鵬程 林永利 高桂云 李 永 鄭 明

（中國石油遼化總醫院普外科，遼寧 遼陽 111003）

保留幽門的轉流術治療腸系膜上動脈綜合征臨床應用與評價（附12例報道）

李鵬程 林永利 高桂云 李 永 鄭 明

（中國石油遼化總醫院普外科，遼寧 遼陽 111003）

目的 探討腸系膜上動脈綜合征的有效手術治療方法。方法 采用保留幽門的Roux -en-y胃、十二指腸、空腸上段吻合，使食物轉流直接進入空腸，不再通過十二指腸。結果 保留幽門的轉流術治療腸系膜上動脈綜合征12例，隨訪6～36個月，平均30個月，術前癥狀消失，體質量增加，均無手術后的胃排空延遲。胃鏡檢查顯示無吻合口潰瘍，幽門功能正常。結論 保留幽門的轉流術是治療腸系膜上動脈綜合征的有效方法，優于十二指腸空腸吻合術，且手術簡單，并發癥少。本術式保持了胃和幽門的完整性，保留了胃的消化和儲存功能，改善了患者的營養狀況，且預防了膽汁反流性胃炎、小胃綜合征、傾倒綜合征及吻合口潰瘍的發生。凡具有手術治療指征且不伴有胃和十二指腸潰瘍患者均可采用此方法。

腸系膜上動脈綜合征；保留幽門；轉流術；評價

腸系膜上動脈壓迫綜合征系指由于腸系膜上動脈壓迫十二指腸的水平部所引起的十二指腸部分或完全梗阻而出現的一系列癥狀。本病可發生于任何年齡，但以消瘦的中青年女性或長時臥床者多見。根據間歇性進食后腹脹，惡心、嘔吐，癥狀與體位有關，仰臥位時加重，俯臥位、側臥位時減輕，和X線造影顯示十二指腸水平段有壓迫征象，B型超聲或血管造影檢查顯示腸系膜上動脈與腹主動脈夾角縮小時一般可做出診斷。近年來，隨著腸內及腸外營養技術的進步，本病患者趨向于保守治療。本文探討腸系膜上動脈綜合征有效的手術治療方法。中國石油遼陽石化總醫院2001年5月至2013年12月對12例腸系膜上動脈壓迫綜合征患者采用保留幽門的轉流術進行手術治療，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組12例患者中，男3例，女9例；年齡24～46歲，平均36歲，其中20歲以下5例。病程5～41個月，平均16個月。本組患者9例表現為進食后上腹部脹痛，反復發作，伴有惡心，頻繁噴射狀嘔吐，嘔吐物含有膽汁，其中5例有嘔吐宿食史。癥狀常于進食后18 min～3.5 h發作，其中8例因長期反復發作而出現消瘦、營養不良、貧血、脫水和電解質紊亂。腹部體征：腹肌松弛、上腹飽脹，可見胃型及蠕動波7例；下腹扁平5例。上腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，震水音陽性5例。

1.2 輔助檢查：本組患者10例行X線上消化道鋇餐造影檢查，顯示胃、十二指腸球部、降部及部分水平部均明顯擴張，十二指腸擴張直徑最大達10 cm，鋇劑在水平部停留長達24 h以上；可見十二指腸強烈逆蠕動，梗阻部位皆有刀切樣壓跡，鋇劑不易通過，體位改變為胸膝位及俯臥位時，鋇劑又可逐漸通過梗阻部位。本組中3例行彩超檢查，測量腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角，分別為10°和12°；夾角內腸系膜上動脈壓迫處十二指腸腔前后徑0.6 cm和0.8 cm，而近端十二指腸腔前后徑分別為4.0 cm和3.6 cm。其中4例行上腹部增強CT及三維重建，均提示腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角＜13°，十二指腸在這一水平上有梗阻。

1.3 手術方法：在全麻下，行上腹部正中切口逐層切開進入腹腔，于幽門前靜脈以遠2 cm處切斷十二指腸，距Treitz韌帶15～20 cm游離空腸攀，橫斷空腸，于橫結腸后方將遠端空腸與十二指腸遠端行端端吻合，距此吻合口10～15 cm將十二指腸近端與空腸行端側吻合，再距此吻合口30 cm處行空腸近端與空腸端側吻合，完成Roux -en-y吻合，關閉橫結腸系膜裂孔，逐層縫合切口，結束手術。

2 結 果

本組患者均無手術后的胃排空延遲。隨訪6～36個月，平均30個月，手術后患者體質量增加，術前癥狀、體征消失。胃鏡檢查顯示無吻合口潰瘍，幽門功能正常。

3 討 論

3.1 保留幽門的轉流術的合理性及優越性：保留幽門的轉流術的合理性及優越性 1919年Stavely首先倡用十二指腸空腸吻合術治療腸系膜上動脈綜合征，直到現在，此術式仍在被采用[1]。楊維良等[2]設計了十二指腸環形引流術，但胃部分切除術后可能出現一系列并發癥，如膽汁反流性胃炎、小胃綜合征、傾倒綜合征及其所致的營養不良。保留幽門的主要優點：使患者術后保留完整胃的儲存和消化功能，有效防止胃切除術后綜合征的發生，有利于改善患者術后營養狀況，提高患者術后生活質量[3-5]。李鵬程等[6]曾報道采用保留幽門的轉流術治療8例十二指腸血管壓迫綜合征，收到良好效果。我們多次觀察到在采用十二指腸與空腸吻合手術方式的患者，手術后尚有一部分患者癥狀仍存在進食后上腹部脹痛，惡心、嘔吐癥狀。采用了保留幽門的轉流術手術后患者術前癥狀消失，主要是食物不在通過十二指腸，并且胰液、膽汁等消化液通過十二指腸的逆蠕動而進入空腸，從而使此病得以根治。我們認為，保留幽門的轉流手術治療腸系膜上動脈綜合征的合理性就在于從根本上解決了十二指腸的逆蠕動問題。另外，保留了胃的神經和完整的幽門結構，防止進入消化道的膽汁反流，可保護胃黏膜，避免了反流性胃炎的發生。本組術后均行纖維胃鏡檢查，均顯示無吻合口潰瘍發生，幽門功能正常。因此我們認為，Roux-en-y吻合形式將分離的空腸袢與遠端十二指腸球部吻合是治療腸系膜上動脈血管壓迫綜合征的一種有效的手術方法，手術不需切除部分胃，手術后無胃動力障礙型并發癥，并可防止吻合口潰瘍，避免了既往采用胃大部切除腫瘤十二指腸血管壓迫綜合征術后產生的吻合口潰瘍[7]。

3.2 減少了吻合口瘺的發生率：腸系膜上動脈壓迫綜合征患者由于長期營養不良及貧血，雖然經過充分地術前準備，但仍存在組織愈合差的問題。十二指腸水平段位置較深，腸管相對固定，不容易顯露，如果采用十二指腸與空腸吻合的手術方法，操作較困難，而且手術剝離面大。手術后由于胃酸、膽汁及胰液對吻合口的刺激，易產生十二指腸空腸吻合口瘺，此瘺為高位腸瘺，是一種嚴重的并發癥，處理上相當棘手，病死率高達25%以上[8]。采用了保留幽門的轉流術，由于十二指腸球部較易顯露而且不需要過多地剝離，手術位置表淺，操作較容易，吻合確切，因此提高了手術的安全性、可減少吻合口瘺的發生率。本組12例手術患者，手術后恢復順利，手術前癥狀及腹部體征均消失，無吻合口瘺發生。隨訪6～36個月，平均30個月，手術后體質量增加。

3.3 手術體會：采用了保留幽門的轉流術，由于十二指腸球部較易顯露而且不需要過多地剝離，手術操作較容易，吻合確切，因此提高了手術的安全性、可減少吻合口瘺的發生率。本組12例手術患者，手術后恢復順利，手術前癥狀及腹部體征均消失，無吻合口瘺發生。隨訪6～36個月，平均30個月，手術后體質量增加。

3.4 術式評價：腸系膜上動脈綜合征患者多數病程較長，通過非手術治療不能達到體質量上升和緩解梗阻，最終才考慮手術治療。手術適應證為：①保守治療失敗；②長期慢性病史不能進食，消瘦，且十二指腸擴張明顯；③不合并胃及十二指腸消化性潰瘍。十二指腸空腸吻合術部分病例術后依然存在十二指腸逆蠕動問題，單純解除梗阻臨床癥狀不一定能緩解。十二指腸環形引流術術后可能出現胃部分切除的并發癥。保留幽門的轉流術治療腸系膜上動脈綜合征12例，隨訪6～36個月，平均30個月，均無手術后的胃排空延遲，術前癥狀消失，體質量增加，胃鏡檢查顯示無吻合口潰瘍發生，幽門功能正常。手術治療效果可靠。總體來看，這種手術是安全、有效的，值得推廣。

[1] Davey WW,Pearson JB.Obstruction of the third part of the duodenum[J].Br J Surg,1965,52(3):189.

[2] 楊維良,張偉良,聶剛.十二指腸環形引流術治療腸系膜上動脈綜合征的評價[J].中華胃腸外科雜志,2003,6(5):308-310.

[3] 楊盈赤,廖勇.保留幽門胰十二指腸切除術的發展現狀[J].中國實用外科雜志,2007,27(3):258-260.

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