病灶清除術聯合藥物治療脊柱結核的臨床療效

王貴思 辛繼東 周祥真

（吉林省結核病醫院麻醉科，吉林 九臺 130500）

病灶清除術聯合藥物治療脊柱結核的臨床療效

王貴思 辛繼東 周祥真

（吉林省結核病醫院麻醉科，吉林 九臺 130500）

目的 探討病灶清除術聯合抗結核藥治療脊柱結核的臨床療效。方法 對55例脊柱結核患者行病灶清除術聯合抗結核藥物治療。結果 術后進行6個月～1年的隨訪，所有病例結核中毒癥狀均明顯減輕，血沉及C-反應蛋白均恢復正常，脊髓神經損傷及脊柱后凸畸形明顯改善。結論 病灶清除術聯合藥物治療脊柱結核療效確切，值得臨床推廣使用。

脊柱結核；治療；病灶清除術；抗結核藥物

脊柱結核是脊柱外科的常見疾病，由于結核對椎體及鄰近組織的破壞作用，臨床常表現為脊柱畸形甚至脊髓和馬尾損傷癥狀，以及局部疼痛，影響患者生存質量。隨著本病治療理念和手術方式的進步，大大提高了脊柱結核的治療效果[1]。目前，臨床上多采用手術或抗結核藥物治療本病。本文回顧性分析我科2010年1月—2012年12月收治的55例脊柱結核患者的臨床資料，探討病灶清除術聯合抗結核藥物治療脊柱結核的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科2010年1月—2012年12月住院治療的脊柱結核患者55例，男33例、女22例；平均年齡(37.2±15.1)歲；病程3個月～2年；所有患者均有低熱、盜汗、局部脊柱疼痛、軟組織腫脹等結核特征性癥狀。2例出現截癱，6例出現進行性雙下肢運動障礙，5例伴有馬尾神經癥狀。全部患者經X線及CT檢查示椎體骨質破壞，磁共振(MRI)檢查示脊髓受壓、脊髓損傷及變性。其中頸椎結核5例、胸椎結核32例、腰椎結核18例；伴肺結核26例，有竇道形成5例。

1.2 治療方法 本組所有患者均在入院后完善相關輔助檢查，經4～6周正規抗結核治療，控制體溫＜37.5℃、血沉(ESR)＜40 mm/h，做好常規術前準備，包括控制感染、增強心肺功能、糾正營養不良等，術前準備完善后可行手術治療。手術方法選擇病灶清除椎間植骨融合內固定術：麻醉方式為氣管插管全身麻醉，第3～10胸椎選用經胸入路，腰椎根據位置選擇經腹膜后入路。從椎體破壞較為嚴重的一側進入，清除病變椎體、死骨、膿液、結核肉芽組織、干酪樣壞死組織，直至見到椎體正常骨質、新鮮滲血，并在局部用鏈霉素粉劑2 g抑菌。伴有脊髓壓迫者，進行椎管減壓術。根據患者病情選擇肋骨或髂骨植入固定，對畸形脊柱進行糾正，并用鈦合金網充填缺損。放置負壓引流后進行常規縫合。術中要注意嚴格無菌操作，及時處理突發情況。術后1～3 d可根據引流情況拔除引流管，2～3個月可下地活動，根據內固定穩定程度進行功能鍛煉。規范化抗結核方案治療12～18個月，定期復查血常規、ESR、肝腎功能、X線或CT。

1.3 治愈標準 患者無結核中毒癥狀，無疼痛，無膿腫和竇道形成；ESR、C-反應蛋白(CRP)正常或趨于正常，影像學檢查顯示病灶植骨融合或骨性愈合；截癱患者有不同程度的恢復，基本恢復正常活動能力。Frankel脊髓損傷分級達到E級：A級損傷平面以下深淺感覺完全消失；B級損傷平面以下深淺感覺完全消失，僅存某些骶區感覺；C級損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在；D級損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E級深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射。使用Cobb角評價患者脊柱后凸畸形情況。

2 結果

本組所有患者均獲得6個月～1年的隨訪，術中及術后均無嚴重并發癥發生。2例患者術后1個月出現竇道，經換藥治療后愈合。術后1個月所有患者結核中毒癥狀均明顯減輕，術后8～10周ESR、CRP均恢復正常。本組患者術前Frankel分級B級2例、C級5例、D級14例、E級34例；術后末次隨訪，Frankel分級B級2例恢復到D級，C級5例分別恢復到D級2例、E級3例，其余患者均恢復到E級。脊柱后凸畸形矯正情況：術前Cobb角(18.1±7.3)°、術后(11.2±4.5)°。

3 討論

在肺外結核中，骨與關節結核占主要位置，其中脊柱結核的發病率居首位，約占40%～50%，以椎體結核多見，單純椎弓結核較為少見，發病部位以腰椎最為多見，胸椎次之，頸椎及骶尾椎較少見[2]。脊柱結核多由肺結核血行播散造成，早期可有腰背酸痛、肢體疼痛麻木等癥狀，可誤診為風濕、腰肌勞損等。早期確診、早期治療是提高本病療效的關鍵，能夠最大程度保護患者的勞動能力[3]。治療主要包括抗結核治療、解除脊髓壓迫及對各種并發癥的治療。在進行規范抗結核治療基礎上，對于存在明顯脊柱畸形和脊髓壓迫癥狀的患者，以及大量死骨、冷膿腫不能自行吸收者，需要手術治療，通過手術對脊髓減壓，能夠穩定脊柱、矯正畸形。手術能否徹底清除病灶是決定脊柱結核是否復發的關鍵因素[4]。手術雖然能夠清除肉眼可見的結核病灶，解除脊髓和神經根受壓，矯正畸形或阻止畸形進一步發展，重建脊柱穩定性，但需要配合規范化的抗結核藥物化療。而對于硬化型脊柱結核病灶，由于外圍存在硬化壁，壁內病灶散在于堅硬的硬化壁與其外“亞正常骨”中，是抗結核藥物進入病灶的屏障，因此要鑿開、刮除，才能徹底清除病灶。

綜上所述，雖然目前已廣泛應用內固定術治療脊柱結核，但合理、規范、系統、長程的抗結核化療仍然是決定脊柱結核治療遠期療效的關鍵因素。現代外科對脊柱結核的治療應包括術前、術后的合理化療，以及術中徹底病灶清除、減壓矯形、植骨融合和內固定。

[1] 田小寧，薛金山，溫世明，等．一期前路病灶清除植骨融合內固定治療多椎體脊柱結核[J]．中國脊柱脊髓雜志，2011，21(4)：321-324．

[2] 李洪潮，孟志斌，黎堅．后路一期病灶清除植骨短節段固定治療脊柱結核[J]．現代預防醫學，2008，35(22)：4539-4540．

[3] 王革，趙毅，張超，等．一期病灶清除植骨內固定術治療脊柱結核83例體會[J]．山東醫藥，2011，51(13)：17．

[4] 韓國偉，劉少喻，梁春祥，等．前路減壓植骨手術治療胸腰椎結核伴截癱39例[J]．中山大學學報：醫學科學版，2009，30(3)：79-80，92．

1672-7185（2014）13-0024-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.13.012

2014-05-06）

R529.2

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