甲氨蝶呤致肺損傷1例

高 健

（遼寧省鞍山市婦兒醫院，114013）

甲氨蝶呤致肺損傷1例

高 健

（遼寧省鞍山市婦兒醫院，114013）

臨床上藥物引起的肺損傷相當常見，藥物引起的全身不良反應約為10%～20%，其中藥物性肺損傷約占5%～8%。涉及的藥物種類較多，包括細胞毒性藥物、抗生素、心血管藥物、中樞神經藥物等。導致肺損傷的藥物反應既可以是藥物本身對肺臟的直接毒性作用，也可以是藥物引起的特異性反應對肺臟間接的損傷。藥物性肺損傷的臨床表現無特異性，肺臟損傷的發生與藥物的使用有嚴格的時相關系，停藥后肺臟反應減輕，再次用藥后肺損傷癥狀重新出現；體征上大多數患者肺部聽診可聞及Velcro啰音。及時停藥，多數藥物性損傷是可逆的，如肺損傷嚴重，可加用糖皮質激素治療。

藥物性肺損傷；甲氨蝶呤；病例報告

藥物性肺損傷臨床表現不具有特異性，不易確診，易延誤治療。筆者曾接診1例甲氨蝶呤致肺損傷病例?，F將病例資料進行回顧性分析，以提高臨床醫師對該病的重視。報告如下。

1 病例資料

患者女，60歲，因關節疼痛十余年，胸悶氣短10 d，發熱5 d收入院。患者既往有類風濕關節炎病史，長期服用治療類風濕藥物、糖皮質激素及中成藥等。此次住院前服用甲氨蝶呤7.5 mg/d，10 d后出現胸悶氣短，進行性加重。發熱5 d，體溫波動在38.0～38.7℃。查體：體溫38.5℃，脈搏124次/min，呼吸40次/min，血壓110/75 mm Hg；雙肺可聞及廣泛濕啰音；雙手指關節畸形。輔助檢查：血常規白細胞11.1×109/L、中性粒細胞0.823、紅細胞3.25×1012/L；痰培養無致病菌生長；肝功谷丙轉氨酶65 U/L、谷草轉氨酶40 U/L；血沉68 mm/L；類風濕因子75 U/L，免疫球蛋白G 19.5 g/L，免疫球蛋白A 3.6 g/L，C-反應蛋白80 g/L，補體C3 0.45 g/L；雙手(含腕)X線檢查符合類風濕關節炎改變；肺部X線檢查示雙上肺磨玻璃樣改變，彌漫性陰影。肺功能檢查示限制性通氣功能障礙。入院后，停用甲氨蝶呤，患者病情略有好轉，但仍有氣短，3 d后加用糖皮質激素治療，1周后，患者癥狀明顯改善；2周后復查胸部X線示肺部病變明顯吸收。結合病史、輔助檢查，該患者確診為類風濕性關節炎、甲氨蝶呤所致肺損傷。

2 討論

藥物性肺損傷是藥品不良反應的一種，是指在正常使用藥物進行診斷、治療和預防疾病時，由所用藥物直接或間接引起的肺部疾病。發病機制是藥物損傷肺實質致肺泡炎后的不可逆性細胞介導免疫反應。其起病方式相差較大，可表現為用藥數天、數周后有明顯臨床表現的急性或亞急性起病，也可以是慢性隱匿性起病，發現時已進入不可逆階段，逐步進展可致呼吸衰竭。

甲氨蝶呤廣泛應用于各種自身免疫性疾病及惡性腫瘤的治療，1951年即被用于治療類風濕性關節炎，是一種經典的細胞毒性藥物。甲氨蝶呤可以改變氧化-抗氧化系統的平衡，對肺泡毛細血管上皮細胞產生直接的細胞毒性作用，致肺損傷發生率在10%左右。研究表明，甲氨蝶呤對肺的毒性與劑量無關，但與用藥頻率有關。

臨床上，患者往往同時使用多種藥物，難以確定引發中毒的藥物，原發病的臨床改變同時也干擾藥物中毒的診斷。另外，藥物所致疾病的臨床表現不具有特異性，作為檢測藥物毒性作用金標準的再激發試驗可能引起嚴重的毒性反應，難以實際應用。所以，藥物性肺損傷的確診非常困難。判定藥物性肺損傷的診斷標準相當嚴格，應具備以下條件：①相關的癥狀和體征與用藥關系在時間上一致；②確定可能引起肺毒性的藥物；③停藥后應用糖皮質激素病情迅速好轉；④再次使用該藥物引起相同的病損；⑤除外其他可能引起肺臟損傷的因素。在診斷藥物性肺損傷時，需與一些疾病鑒別，如支氣管哮喘、肺炎、充血性心力衰竭、肺血栓栓塞癥等，特別是與基礎病或由基礎病所致的肺疾病鑒別。對于疑似藥物性肺損傷患者可行支氣管鏡檢查，經支氣管肺活檢(TBLB)和支氣管肺泡灌洗液(BAL)，結合臨床和影像學改變，有助于藥物性肺損傷的診斷和鑒別診斷。

本病例的肺損傷與甲氨蝶呤的應用有時間關聯。用藥后患者出現高熱、氣促，雙肺廣泛濕啰音及影像學改變，停藥后癥狀減輕，應用糖皮質激素治療后患者明顯改善，以上符合藥物性肺損傷的診斷。在此提醒廣大臨床醫生，在診治過程中對有明確用藥史的肺部病變患者，應警惕藥物性肺損傷的可能。早期診斷、早期停藥、早期治療是改善藥物性肺損傷預后的關鍵。

1672-7185（2014）13-0064-01

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.13.037

2014-02-21）

R56

A