朱云龍運用利水化瘀法治療骨與軟組織損傷腫脹的經(jīng)驗探討?

蔣科衛(wèi)，朱光宇，溫建民，張立穎，孫世棟

(1.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102；2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029)

傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科對于骨折和軟組織損傷是按照三期分型和治療的，早期都是使用活血化瘀法，但是單純使用活血藥物治療效果并不明顯，尤其是對于局部腫脹的情況。朱云龍主任在長期臨床實踐中觀察到，外傷、骨折早期不但有血腫而且水腫嚴重，在腫脹嚴重的肢體上出現(xiàn)皮膚水腫發(fā)亮、按壓凹陷及張力性水泡即是證明，由此根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗提出了利水化瘀法治療骨與軟組織損傷腫脹的理論。

骨與軟組織損傷多發(fā)生于意外事故和運動時，導致局部損傷疼痛、出血、水腫、功能受限。現(xiàn)代醫(yī)學認為，創(chuàng)傷后由于神經(jīng)反射引起血管壁滲透性增加，大量的組織液聚集在組織間隙，部分血液從血管內(nèi)流出，使肌肉體積增加并使筋膜中的張力迅速增高，由于血循環(huán)障礙，局部組織代謝紊亂，內(nèi)環(huán)境改變，組織缺氧，使局部組織損傷加重，加劇了肌肉的缺血性損傷，同時壓迫和刺激神經(jīng)末梢感受器，從而引起水腫和劇痛。中醫(yī)學早在《素問·陰陽應象大論》中指出：“氣傷痛，形傷腫”，傷筋后脈絡受損，氣機凝滯，血溢脈外，瘀滯于肌膚腠理，致氣機郁滯而疼痛，局部氣血流通受阻、運化失常，水濕停聚于肢體的局部而產(chǎn)生水腫。

1 利水化瘀方的基本組成及功用

利水化瘀方以澤瀉、云苓為主，輔以澤蘭、川牛膝、丹皮、赤芍、白術、當歸等藥組成。云苓性味甘平，“最為利水滲濕要藥，書曰健脾，即水去脾自健”，重用澤瀉，取其甘淡性寒直達膀胱，利水滲濕，二者相配共收利水化飲之功，同為君藥。澤蘭苦辛微溫，“有行水祛瘀消腫之功”;川牛膝甘平微苦，“通利關節(jié)、利水通淋、散血破瘀”[1]，古代多將本品用于跌打損傷、瘀滯作痛。如《仙授理傷續(xù)斷秘方》中的當歸散，即以本品與川當歸、川續(xù)斷等藥同用，治跌撲骨折、骨碎筋斷、外腫內(nèi)痛，故澤蘭與川牛膝二者共為臣藥，起利水消腫祛瘀之效。赤芍、丹皮味苦微寒，清熱涼血，祛瘀止痛；白術淡滲利水，補氣健脾，使水濕從小便而利；丹皮、當歸合用，以增強活血祛瘀之效，諸藥合用共奏利水消腫退瘀之效。

2 現(xiàn)代藥理及實驗研究

利水化瘀方以澤瀉、云苓為主，輔以澤蘭、川牛膝等藥物組成。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究分析，本方中澤瀉有明顯的利尿作用，能增加尿量、尿素和氯化物的排泄，可明顯增加尿液中鉀離子和鈉離子分泌量；云苓也有利尿作用，能促進鉀、鈉、氯等電解質的排出[2]；澤蘭具有明顯改善微循環(huán)障礙的作用[3]；川牛膝中所含的昆蟲變態(tài)甾體激素有較強的蛋白質合成促進作用，并有輕度利尿作用[4]；丹皮水煎對大鼠的多種炎性反應具有抑制作用，且具有一定的利尿和鎮(zhèn)痛作用[5]；白術的利尿作用明顯而持久，能促進電解質，特別是鈉的排除[6]；當歸對急、慢性炎癥均有顯著的抑制作用，能降低血管通透性，其鎮(zhèn)痛的作用強度為乙酰水楊酸鈉的1.7倍，且有一定的利水作用[7]。

由此我們認為，利水化瘀方治療急性骨與軟組織損傷主要機理以利水消腫為主，在損傷早期能有效地控制和消除炎性水腫，抑制炎癥反應，改善微循環(huán)狀態(tài)，促進組織愈合和修復。

3 臨證中的辨證思維和用藥特點

“傷從血論”是治傷的重要論點。但血和水同屬陰液，如水濕內(nèi)停、氣機不暢可致血瘀，而瘀血內(nèi)阻、氣失宣通可致水停。因此朱云龍認為傷后水瘀互存、水瘀互阻是基本病機，不單純是氣滯血瘀。多數(shù)醫(yī)家認為損傷早期病理機制是氣滯血瘀，脈絡不通而以活血化瘀之法延用至今，但對于創(chuàng)傷后腫脹的消退效果還不十分理想。而朱云龍的利水化瘀法兼顧水腫瘀血兩個方面，更符合損傷后的病機。

朱云龍在治療骨與軟組織損傷時特別強調陰陽寒熱的辨證，同樣的肢體腫脹也有不同的特征。如腫脹嚴重、顏色紅亮為陽；腫脹較輕，彌漫腫脹，顏色暗淡為陰；局部皮溫高為熱，皮溫低為寒；分泌液體黏稠味重為陽，稀薄無味為陰。根據(jù)上述局部表現(xiàn)，結合舌脈來分清陰陽寒熱，在基本方劑的基礎上加減使用寒熱藥物。

朱云龍在臨證治療時主要的君藥如云苓、澤瀉，臣藥澤蘭、川牛膝，一般是每方必用，因為這4味藥沒有大寒大熱之品，性味平和。同時使用當歸、丹皮、川芎等平和的活血化瘀藥物，一般很少使用水蛭等破血之品；加用白術淡滲利濕的同時可以益氣健脾，如果局部紅腫熱痛嚴重加用蒲公英、紫花地丁；局部硬結不散加用三棱、莪術軟堅散結；老年骨折病人加用熟地、山萸肉等滋肝腎之品；脊柱損傷的病人加用杜仲、鹿角膠等溫陽通督之品；疼痛劇烈的加用元胡、白芷等；肢體腫脹嚴重合并高熱的加用生石膏、知母等清熱藥物。

4 典型驗案

黃麗梅，女，62歲，2012年11月2日初診。主訴左臀部外傷后疼痛，皮下腫脹瘀血1 d。現(xiàn)病史：1 d前外出散步時不慎摔倒，臀部著地，當即疼痛劇烈，不敢活動，夜間不敢平臥。癥見局部疼痛劇烈，便秘，夜寐難安。查體見左臀部可見一大小約20 cm×25 cm的皮下瘀血，有一長約20 cm皮損，周圍組織腫脹，局部壓痛(+)。X線檢查雙側股骨頭骨質疏松，未見骨折，舌暗、苔薄黃、脈沉弦。中醫(yī)診斷筋傷(肝腎不足，氣滯血瘀)， 西醫(yī)診斷臀部軟組織損傷。治療以利水化瘀為主，輔以補益肝腎。處方：熟地、山萸肉各10 g，云苓、澤瀉各30 g，澤蘭、川牛膝、赤芍、丹皮各15 g，丹參20 g，桃仁、三棱、莪術、元胡、柴胡各10 g，當歸、川芎各15 g，生黃芪、黨參各30 g，夜交藤、合歡皮各15 g，炙甘草20 g共7劑，每日1劑。

服藥后3 d復診，局部腫脹明顯消退，瘀血吸收，疼痛減輕，睡眠改善；服藥后7 d復診，局部腫脹完全消退，瘀血吸收，局部硬結吸收，可以下地活動，已然痊愈。

5 結語

朱云龍的利水化瘀方主要使用云苓、澤瀉、澤蘭、丹皮、赤芍、川牛膝、牡蠣等藥物。原來使用的對象是骨折和軟組織損傷病人，我們現(xiàn)在已將其應用范圍擴展到骨關節(jié)炎、運動損傷、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等疾病。這些疾病在發(fā)作的急性期，都存在組織水腫，水腫的組織可能是滑膜、肌肉，也可能是神經(jīng)根。西醫(yī)治療主要是甘露醇、甘油果糖、激素、七葉皂苷鈉(中藥提取物)等脫水和抑制炎癥滲出的藥物，比較而言，中醫(yī)利水活血化瘀更切合病理，值得我們進一步的臨床觀察和總結。

[1] 全國中草藥匯編編寫組[M]. 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.

[2] 孟憲紓.中藥制劑學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1986.

[3] 朱顯華，閔煕放，王緒輝,等. 魏氏消瘀膏治療軟組織挫傷的實驗研究[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志，1989，5(2)：11-13.

[4] 趙軍寧. 軟傷膏的藥效學和毒理學研究[J]. 華西藥學雜志，1996，11(4)：201-204.

[5] 韓永才. 速效消腫止痛膏的實驗研究和臨床觀察[J]. 中國運動醫(yī)學雜志，1987，6(3)：176-178.

[6] 黃寧申. 凈傷膏治療急性軟組織損傷102例臨床實驗研究[J]. 湖南中醫(yī)藥導報，1997，3(1)：19-20.

[7] 胡慧娟. 當歸的抗炎治療[J]. 中國中藥雜志，1991，16(11)：684-686.