運用疾病診斷相關組理論規范中醫病歷書寫

王文霞，李亞梅

(北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700)

規范醫療行為能提高醫療質量。如何規范、從何處入手仁者見仁、各有不同，病歷是一個切入點。疾病診斷相關組(DRGs)理論在國外引入醫療保險付費制后，起到了控制醫療費用增長、提高醫院運營能力的作用。研究DRGs 理論，分析影響DRGs 分組的因素，結合某醫院某一病種病歷首頁信息填報及病歷的內容，尋找缺陷和不足，分析產生的原因，提出改進的措施，規范病歷書寫和醫療行為，提高醫療質量，為不遠的將來按照DRGs 付費提前做好準備。

1 疾病診斷相關組理論

疾病診斷相關組(DRGs)理論是一種新型的住院病人病例組合方案，主要用于對醫院進行科學評價。依據是病歷，在此基礎上結合預付費制度(PPS)，將傳統的住院費用支付方式改為按診斷分類預定額付費制(DRG-PPS)，這項改革于1983年在美國正式實施，減緩了醫療費用的增長速度，縮短了平均住院日。此后，許多國家先后引進這項措施，并結合本國的國情加以實施，均有不同程度的收獲，對世界范圍的醫療費用控制發揮了重要作用。DRGs 包含三層含義：第一，它是一種病人分類方案，核心思想是將具有某一特征的病例歸為1組，便于管理；第二，DRGs分類的基礎是病人的診斷，然后再考慮病人的年齡、手術與否、并發癥及合并癥等情況的影響；第三，DRGs把醫院給病人的治療和所發生的費用聯系起來，為預付費的實施提供了依據。DRGs能夠引導醫院合理地利用醫療衛生資源，提高醫療質量。從中我們不難看出，病歷在DRGs的實施教程中占據非常重要的地位。病歷是基礎，病人的診斷、年齡、術式、并發癥等其他因素共同決定病例組合和費用。

DRGs在國外應用了20余年，與其他付費方式比較，是一種相對合理的醫療費用管理方法和質量評價方法，起到控制醫療費用增長、提高醫院管理水平的作用[1]。

如果撇開DRGs，僅僅從病歷書寫要求的角度看待病歷，病人的診斷、年齡、術式、并發癥等因素可以說都是獨立的，應用DRGs理論并將病歷中的諸多因素結合起來看待，站到一個更高的層面上去分析問題，將看似無關的因素綜合起來分析病歷，所以我們可以將DRGs理解為一種理論、一種規范。在這樣的理論的指導下，能夠加深對病歷重要性的認識，從而認真書寫病歷，提高病歷質量。

2 病歷對于DRGs實施的作用

DRGs是將病人分成不同的組別，分類的基礎是病人的診斷及其他內容，這些信息在病歷首頁上都能提取。病案首頁濃縮了病案中最重要的內容，其中最主要的是患者的診療信息[2]，主要診斷又是重中之重。可以這樣理解，首頁中的主要診斷對于病人DRGs分組起到了決定性作用，病歷的作用不言而喻。2011年北京市有6家醫院率先進行試點，按照DRGs付費，一旦條件成熟就會在全市進行推廣使用。為此，我們必須規范病歷特別是首頁的書寫，為DRGs付費制度的實施做好準備工作。要想規范首頁的書寫，就必須先找出容易出錯的地方，摸清自己的底細，這樣改正起來才有的放矢。

通過檢查某醫院2009年出院病歷中病種排名第一位的腦梗死病歷首頁信息及病歷相關內容，重點檢查主要診斷的選擇正確與否、病人病情嚴重程度描述情況(并發癥、合并癥情況)、核心制度落實情況、診療規范程度、費用情況、ICD-10編碼情況等，找出病歷中存在的不足，分析問題出現的原因，提出改進措施，規范醫療行為。

3 病歷中存在的問題

3.1 主要診斷的選擇

腦梗死、腦梗死恢復期、腦梗死后遺癥期混淆在一起，概念不清，發病1年以上仍診斷“腦梗死”。另外用癥狀作第一診斷，如左側肢體活動不利、右頸內動脈系統、腦梗死(第1次住院，發病當天住院)，應把腦梗死作為第一診斷；腦梗死病人第二次住院，主要治療中風失語的，仍把腦梗死作為主要診斷，此時應將失語作為主要診斷；還有腦梗死合并其他疾病，且其他疾病花費的精力更多，仍用腦梗死作為第一診斷。另外，在中醫診斷方面，復中風和中風混淆，中風沒有區分是中經絡還是中臟腑。主要診斷指本次醫療過程中對身體健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病診斷，

3.2 關于病人嚴重程度的描述

如伴有心功能不全的未寫清心功能幾級，伴有糖尿病的漏寫了診斷，或者未寫清糖尿病分型，還有的未寫糖尿病并發癥等。

3.3 核心制度落實情況

三級醫師查房沒有按時完成；病程記錄書寫時限與病重程度不符，開了病重通知，3 d記1次病程；交接班制度落實不到位，換了主管醫生未交接班記錄；疑難病例討論內容形式化。

3.4 費用情況

醫囑開會診了，沒有會診記錄；開病重了，病程未記錄。

3.5 ICD-10編碼

編碼不準確，如腦干梗死、小腦梗死寫成腦梗死，有特異性的診斷就不要寫籠統的診斷。

3.6 其他

出院小結未交待清楚出院注意事項，多長時間復診，病人出院時情況，肌力恢復程度，沒有客觀指標。

4 分析原因及改進措施

4.1 原因

思想上重視程度不夠，因教學醫院學生比較多、周轉快，大多數病歷都是學生書寫，老師疏于把關，進科之后未系統地進行病歷書寫的培訓。病歷的質量沒有與實習的成績掛鉤。學生認為寫病歷是在替老師、替醫院干活兒，其實不然。寫病歷的過程是思維、分析的過程，是將望、聞、問、切四診所得資料，經過大腦的深加工之后才能躍然紙上，遇有不明白的內容還要查閱資料、請教老師，這個過程是理論、實踐結合的過程，是分析的過程，更是知識能力不斷提高的過程。

4.2 改進措施

4.2.1 帶教老師言傳身教 學生的問題反映出來的是老師的問題。學生進科之后，科里要對學生進行病歷書寫的培訓，可貫穿于日常工作中，如新病人來了之后，如何問診、如何查體、如何寫主訴、如何寫現病史等都要教給學生，讓學生通過真實的病例有感性的認識，再通過查資料加強理論知識的學習。老師查房的同時，要翻閱病歷、講評病歷，發現問題及時改正。經過日積月累，一定會提高病歷質量。

4.2.2 編碼人員學習溝通 病案首頁的編碼工作雖然醫生來做，但醫生畢竟沒有專門學過疾病分類編碼知識，而編碼人員系統學習過，有責任認真檢查核對，翻閱病案；但編碼人員醫學知識欠缺，遇有不懂的疾病可以向醫生請教，不斷學習，加強溝通，提高編碼正確率。疾病分類編碼準確是診斷相關分組(DRGs)的保障[3]。

4.2.3 病案管理部門溝通反饋 作為病案管理部門，發現問題要及時反饋，及時與科里醫生溝通，杜絕類似問題的再次發生。要經常在全院的醫療質控會上進行病歷問題講解，以病歷作為突破口，通過病歷質量的提高來提升醫療質量。

4.2.4 醫療管理部門強化制度 作為醫療管理部門，要制定切實可行的管理制度，讓制度管人，并經常督促執行情況使之制度化、常態化。規范醫療行為，提高醫療質量。

5 總結

DRGs付費是國際上比較認可的一種醫療付費方式，其實施是一項涉及多個部門的系統工程，按DRGs付費需要大量完整準確的病案信息和費用、成本信息，如病案信息不準確、出院診斷錯診漏診和編碼錯誤率比較高、疾病診斷和治療隨意性比較大，都會增加按DRGs付費實施的難度[4]。運用DRGs理論開展對醫院醫療質量的評價，對病歷質量提出了更高的要求，通過學習、研究疾病診斷相關組(DRGs)理論，深刻領會DRGs分組原則；找出病歷中存在的不足，分析原因，不斷改進，DRGs是通過病歷首頁的信息作為依據，我們依據這樣的理論是為了規范病歷書寫，規范醫療行為，提高醫療質量。

[1] 朱士俊，鮑玉榮． 醫療費用支付方式改革—DRGs簡介[J]．中華醫院管理雜志，2006，22：664-665.

[2] 焦建軍．病案首頁主要診斷的選擇[J]．中華醫院管理雜志，2011，27(11)：832-834.

[3] 秦安京．疾病分類編碼準確是診斷相關分組(DRGs)的保障[J]．中國病案，2007，8(7)：10-11.

[4] 鮑玉榮，朱士俊，郝娟． 按DRGs付費在我國的應用前景分析[J]．中華醫院管理雜志，2010，26(10)：721-724.