溫膽湯名實考

趙 陽， 蒲永文，黃艷穎，林穎娜， 汪衛東

(1.中國中醫科學院廣安門醫院心理睡眠科，北京 100053；2.中國中醫科學院中醫門診部，北京 100700)

溫膽湯最早見于唐·《千金要方》[1]，其組成為半夏、竹茹、枳實各二兩，橘皮三兩，生姜四兩，甘草一兩，“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜溫膽湯”。唐·代《外臺秘要》引證該方出自南北朝姚僧垣之《集驗方》[2]，《外臺秘要》成書年代與《千金要方》相近，唐代與南北朝相隔時間不遠，因此這一觀點為后世醫家所接受。

后世醫家在臨床運用中發現溫膽湯的功用在于化痰清熱，常用于驚悸、失眠、嘔吐、呃逆、癲狂、驚癇等。然而具有化痰清熱功效的溫膽湯為何稱為溫膽湯，歷史上存在爭議，認為溫膽湯應當為清膽湯者，主要存在以下兩種觀點，筆者認為均存在認識不當之處，現論述于下。

1 溫膽湯“命名溫者，乃謂溫和之溫，非謂溫涼之溫也”

《醫宗金鑒·刪補名醫方論》[3]引證羅謙甫“膽為中正之官，清靜之府，喜寧謐惡煩擾，喜柔和惡壅郁，蓋東方木德，少陽溫和之氣也，若病后，或久病而宿有痰飲未消，胸膈之余熱未盡，必盡傷少陽之和氣，以故虛煩驚悸者，中正之官，以槁蒸而不寧也，熱嘔吐苦者，清靜之府以郁炙而不謐也，痰氣上逆者，木家挾熱而上升也，方以二陳治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生姜以止嘔，加枳實以破逆，相濟相須，雖不治膽而膽自和，蓋所謂膽之痰熱去故也，命名溫者，乃謂溫和之溫，非謂溫涼之溫也，若謂膽家真畏寒而怯而溫之，不但方中無溫膽之品，且更有涼胃之藥也”。從上述論述中首先我們認為，溫膽湯所主為痰熱，而治療重在化痰清胃，溫膽湯使膽氣柔和，并沒有溫化的作用?！斗絼W》五版教材對此也持相同的態度，認為溫膽湯作用為清膽。

以上觀點與孫真人在《千金要方》中本意頗不相同。孫真人認為溫膽湯所主為“膽虛寒”。 《千金要方·卷第十二·膽腑》關于“膽虛寒”理論論述“左手關上脈陽虛者，足少陽經也，病苦眩痿厥，足趾不能搖，躄不能起，僵仆，目黃失精，名曰膽虛寒也”。與“膽虛寒”相對的是“左手關上脈陽實者，足少陽經也，病苦腹中氣滿，飲食不下，咽干頭痛，灑灑惡寒，脅痛，名曰膽實熱也”。由此可見，孫真人認為溫膽湯所主的病機為膽虛寒，其病位在膽，而病性則有虛有寒。由此可知，《醫宗金鑒》解釋溫膽湯“溫者，乃謂溫和之溫，非謂溫涼之溫也”，是有失孫真人立法本意的。

2 《三因極一病證方論》(以下簡稱《三因方》)的溫膽湯與《千金要方》中溫膽湯生姜比例發生改變，因此從溫膽之虛寒變為清膽之痰熱

現代應用的溫膽湯主要來源于是《三因方》[4]，是在《千金方》的基礎上加茯苓、大棗，藥物構成及比例均與《千金要方》溫膽湯略有不同。這其實也是不成立的。首先，《三因方》明確提出溫膽湯“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”，陳無擇直接承襲了孫真人的理論；其次溫膽湯生姜的用量雖從4兩減少為5片，但是《三因方》中溫膽湯用的是煮散法，藥物作散劑，用4大錢盛取煮散并加姜棗，生姜作為藥量最大的比例并沒有發生大的變化，因此比例調整導致溫膽湯從溫轉清的提法是不合適的。

《素問·奇病論》曰：“膽虛，氣上溢而口為之苦”，記述了膽虛的證候。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數唾，在足少陽之本末，亦視其脈之陷下者灸之”，記載了膽經虛寒證候及治法。從《內經》記載可以看出，確實存在膽經虛寒的病機。通過對古代文獻的研究，溫膽湯之所以稱為溫膽湯，治療膽虛寒實與方中生姜有關，常常為研究者所忽視[5]。生姜在《千金要方》溫膽湯中用量至4兩，為方中劑量最大，因此不能簡單地看作是和胃止嘔，且《千金要方》膽虛寒證也沒有嘔吐癥狀。清·徐靈胎《蘭臺軌范》明確指出：“生姜一味足散膽經

之寒。[6]”金·李東垣《脾胃論》：“膽者，少陽春升之氣，春升則萬物發，故膽氣春升，余臟從之。[7]”李東垣關于膽氣為生發之氣論述極為精辟，其善于運用風藥也為后世醫家所稱道。李東垣在《藥類法象》中明確提出“風升生”[8]，即祛風藥都有生發少陽氣機之用，雖然在該書中仍然把生姜列入了夏浮長之類，但正如我們學習中藥基本常識可知，除了具有和干姜相同的溫中作用之外，生姜兼有祛風解表之功用，因此根據李東垣的理論可以推斷出生姜有溫散寒邪并兼具升補少陽之力。從溫膽湯的功用來講，主要是通過化痰濕、清郁熱達到治療目的?！督饏T要略》有云：“病痰飲者當以溫藥和之”為治療痰飲大法。生姜有溫化之用，且風藥可勝濕邪，生姜解表祛風即可祛風勝濕，祛痰濕之本源，故為方中要藥。

或問溫膽湯中有枳實、竹茹之寒為治療痰熱的主藥，與溫膽湯之溫如何解？溫膽湯所主為痰濕郁而化熱，痰濕為本，郁熱為標，所以溫化痰濕以治本之道為主，在溫化痰濕的基礎上清解郁熱，故仍以溫膽湯為名；且寒熱并用是自張仲景以來的常用之法，用藥得當，溫陽與清熱并行不悖，因此方中生姜與竹茹、枳實配伍相得益彰；最具說服力的是溫脾湯，作為溫下的名方且同樣出自《千金要方》[9]，方中大黃、芒硝大寒之藥與干姜、附子大熱之藥同用，而仍然以“溫脾”命名，正說明前人對病機的洞察與溫膽湯命名的合理性。

綜上所述，溫膽湯功用在于化痰清熱，其所主證痰濕為本、郁熱為標，方中寒熱并用，枳殼、竹茹導痰濕、瀉郁熱為治標，生姜具有祛風、溫化之功用，溫補膽經之虛寒，與半夏、陳皮、茯苓相配合達到祛痰濕之本。溫膽湯從病之本源論根本立法，其中的“溫”應解釋為溫化。明了溫膽湯的命名，可以使我們更加深刻地認識溫膽湯的立法及藥物組成，有目的性地加以實踐，從而使溫膽湯這一經典處方發揮更好的效果。

[1] 唐·孫思邈.千金方[M]．北京：華夏出版社，1993：172.

[2] 唐·王燾.外臺秘要[M]．北京：華夏出版社，1993：329.

[3] 醫宗金鑒[M]．北京：人民衛生出版社，1990：794.

[4] 宋·陳言主.三因極一病證方論[M]．北京：中國中醫藥出版社，2005：105．

[5] 姜永斌，陳志義.論溫膽湯不宜輕視生姜[J]．中國中醫基礎醫學雜志，2009，15(9)．

[6] 王樹澤.徐大椿醫書全集[M]．北京：人民衛生出版社，1988：496．

[7] 王樹澤．金元四大家醫學全書[M]．天津：天津科學技術出版社，1999：564．

[8] 王樹澤．金元四大家醫學全書[M]．天津：天津科學技術出版社，8457．

[9] 唐·孫思邈．千金方[M].北京：華夏出版社，1993：222．