從《內經》相關理論探討老年性失眠的論治重點?

李高申

(黃河科技學院，鄭州 450006)

老年性失眠是指發生在 60 歲以上的入睡困難和睡眠維持障礙，隨著年齡的增長，發生率越高，且越容易變為慢性，久治不愈。與年輕患者相比，老年性失眠有著自身的特點，主要表現為長期慢性失眠，以睡眠時間的不足、睡眠質量的下降為主，輕者睡后易醒并難以再度入睡，或者多夢嘈雜，難以安寧，甚者徹夜不眠，經年累月。據國外報道，老年人睡眠障礙發生率為30%～40%[1]，國內報道老年人睡眠障礙發生率為49.9%[2]。

1 老年性失眠論治簡述

目前，由于我國已經開始進入老齡化社會，所以有關老年性失眠治療也愈加受人重視，相對于西醫所采取的苯二氮類(BZD)、非苯二氮類(BzRA)催眠藥和褪黑素受體激動劑等而言，雖然近期療效較好，但往往有日間困倦、成癮及撤藥后發生戒斷癥狀等不良反應。中醫藥治療雖然療效較慢，但其副作用小、長期效果顯著。故有學者[3]經中西醫結合治療失眠癥臨床療效的Meta分析指出，中西醫結合治療失眠癥患者總體療效優于西藥，且可大大降低不良反應發生率，但尚需更多高質量研究進一步證實。更有學者[4]指出，老年性失眠的方藥研究要以中醫對老年人失眠的認識理論為基礎展開，即有效方藥的確立和篩選要切中老年人失眠氣血不足、陰陽失調、精氣不明、神失所舍的病機所在；與此同時，通過方藥研究的成果以豐富和創新老年人失眠的理論研究，進一步開展中藥新藥的開發研究。本文則從《內經》的相關記載及現代研究成果分析老年性失眠的中藥治療論治重點。

2 立足《內經》探討老年性失眠論治重點

隨著對老年性失眠中醫治療研究的深入，越來越多的辨治思路、方藥涌現出來，造成了臨床對老年性失眠論治的難以取舍，所以筆者結合自身體會認為老年性失眠中醫論治重點要以《內經》相關理論為依據，并參以后世源流深入剖析，才能做到有的放矢。筆者認為，關于老年性失眠中醫論治重點應聯系《內經》從以下三方面分析。

2.1 明晰老年性失眠的理論基礎——營衛運行，虛實兩端

《內經》強調“天人合一”，睡眠作為人體正常的生活節律是應該符合自然界晝夜陰陽消長的規律，所以《靈樞·營衛生會》云：“衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而至。”《靈樞·大惑論》亦云：“衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，將衛氣運行作為人體作息規律的內在基礎。在此基礎上，《內經》更加深入地探討了老年人失眠的機理，如《靈樞·營衛生會》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”由此指明了老年人失眠的重點有二：一是營衛氣血衰弱，由于老年人自身的生理特點，決定了容易犯失眠之證，對此歷代醫家都有一定的認識。如《張氏醫通·不得臥》就有“不寐有二，有病后虛弱，有年高人血衰不寐”的提法。這也為后世從補益氣血角度治療失眠奠定了基礎，如歸脾湯可以治療老年人心脾兩虛證的失眠，療效顯著、副作用小、復發率低，宜長期服用[5]；二是衛氣運行失常，所以調和營衛運行之法也是治療失眠的一個重要思路。如《金匱要略》用桂枝龍骨牡蠣湯治失眠、夢交即取此意，但是衛氣運行在《內經》當中論述較為復雜，與失眠相關的則首先是營行脈中，衛行脈外，二者如《靈樞·衛氣》所云“陰陽相隨，外內相貫，如環之無端”，由此臨床上也常見到營血虧虛則衛氣亦有所不足的情況。又根據《靈樞·營衛生會》所載，衛氣夜行于五臟而寐，晝行于手足六陽經而寤。從其運行規律可看出，一旦衛氣虛弱或衛氣運行不暢，衛氣不能正常從陽入陰就會產生失眠，而影響衛氣從陽入陰的不僅僅是手足陽明經，更是六腑經脈與腎。首先，老年性失眠與六腑有密切關系。《素問·示從容論》云：“夫年長則求之于腑”，所以老年性失眠不能忽略對六腑的調理，由此治療失眠可以從胃論治，如“胃不和臥不安”之半夏秫米湯；也可從膽論治，如有學者[6]指出“少陽主樞為氣機出入之沖要，在衛氣從陽入陰運行中，膽之樞機作用不可忽視。可見，膽主決斷與主樞機兩方面功能均與衛氣循行有密切關系，從而在睡眠過程中發揮重要作用。”當今臨床上運用溫膽湯治療失眠可謂是從腑論治失眠的例證。其次，失眠與腎有著重要聯系，同時髓海不足證、脾腎兩虛證、陰虛火旺證也都與腎有著密切聯系。所以筆者認為，老年性失眠一定要分清虛實，從睡眠機理而言，實則營衛之氣運行不暢，虛則營衛氣虛損；從臟腑功能而言，實多責之于六腑，虛則多責之于腎。

2.2 確定老年性失眠的臟腑病機關鍵——五臟衰退，腎虛為要

老年人易發失眠的一個重要原因是與老年人的生理病理特點有密切關系。關于老年人的生理病理特點，《靈樞·天年》有詳細的論述：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明；六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥；七十歲，脾氣虛，皮膚枯；八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤；九十歲，腎氣焦，四臟經脈空虛。”由此可以看出，50歲至90歲是衰老期，以臟腑氣血盛衰為基礎，表現為外在五體功能狀態、感覺、運動及內在精神意識的變化。五臟以五行相生順序次第衰老退化，說明各臟功能有別，衰退有早有晚，故老年病的診治以虛為本，對于老年性失眠而言更加適合。所以有學者[7]指出，臨床所見的臟腑病變，多與不寐先后同見且相互影響、互為因果，因失眠與五臟病變相互影響，從而提出“五臟皆有不寐”的學術觀點，立從肝論治失眠，形成一套理法方藥，臨床應用收到良好效果。路志正[8]論治不寐，立足五臟神的理論，認為五臟功能失調可引起五神的變化而發生不寐，如思慮傷脾、惱怒傷肝、悲哀傷肺、過喜傷心、驚恐傷腎等。治療上強調審證求因，調理五臟。如心神所傷從心論治，神魄失守從肺論治，魂不安舍從肝論治，意不能藏從脾論治，志無所定從腎論治。但是對于老年性失眠，五臟之中的關鍵應注重從何臟入手，也可從《內經》中發現一些端倪。如《素問·上古天真論》從男女性別不同角度探討了衰老的機理，從“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……三七，腎氣平均，故真牙生而長極……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……丈夫八歲，腎氣實，發長齒更……三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極……五八，腎氣衰，發墮齒槁……七八……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八，則齒發去”，得出“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉”的結論，闡述了腎氣在人體生長衰老中的重要地位，其作為“先天之本”功不可沒，衰老以腎氣盛衰貫穿于始終，由此看出，對于老年性失眠腎氣虛衰是其病理關鍵。清·陳士鐸在《石室秘錄》中指出：“蓋老人氣血之虛，盡由腎水之涸。”有學者[9]曾進行流行病學調查，揭示對老年不寐而言，腎虛(主要是腎陰虛)是首先要考慮的因素。但是從《內經》有關老年人生理病理特點來看，腎氣虛損貫徹始終，所以對于老年性疾病，尤其是常見的失眠，在病機上不應忽視腎氣虛衰，應在五臟功能的辨識上，重視考察腎氣充足與否，以供臨床處方借鑒。

2.3 重視老年性失眠的用藥思路——斡旋氣機，調理脾胃

《內經》中僅有的十三方之一“半夏湯”就是治療不寐的方子，載于《靈樞·邪客》對“陰虛故目不瞑”的治法。其云：“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪。飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。”此“半夏湯”就是后世所稱的半夏秫米湯，由半夏、秫米組成，為我們今天治療老年性失眠也提供了重要的用藥思路。半夏、秫米二藥均入脾胃之經，在調暢脾胃之氣的同時可以化痰除濕，使衛氣順利由陽入陰，從而順利治療失眠。《素問·刺禁論》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”指出肝心肺腎四臟之氣機的升降出入，與脾胃為轉樞有著密切聯系，因此對中焦脾胃的調理一方面可以化生營衛之氣，順暢衛氣運行，另一方面可以順暢五臟之神志，從而有利于失眠的改善，所以針對老年性失眠，在常規養心安神、疏肝理氣、補腎填髓等法之外，可以適當配伍調理脾胃之藥，調節營衛運行，補益營衛氣血，順暢五臟神機，以增強療效，故后世歷代醫家治療失眠也多有應用。如酸棗仁湯治療虛煩不眠，有茯苓、甘草2味；溫膽湯治療痰熱不眠，組方用二陳加竹茹、枳實等。今有學者[10]采用文獻研究和統計學分析相結合的方法對古代失眠方藥進行分析，結果顯示，177首方劑中使用頻次前10位的藥物依次是酸棗仁97次，甘草81次，人參79次，茯神65次，麥冬63次，半夏57次，遠志57次，熟地黃46 次，生地黃42次，柏子仁36次，與10味高頻藥物同用的藥物主要有人參、遠志、當歸、酸棗仁、茯苓5味。亦有學者[11]通過對中醫古籍中有關中醫治療不寐的處方錄入，對其用藥進行頻數分析、相關性分析和聚類分析。頻數分析結果顯示，人參、茯苓、甘草、遠志、酸棗仁、當歸、獲神、熟地黃、朱砂、麥冬、陳皮、柏子仁等為常用藥物。相關性分析顯示，人參配酸棗仁、人參配獲神、人參配熟地、人參配當歸、酸棗仁配柏子仁、石菖蒲配遠志、遠志配獲神、甘草配陳皮、熟地黃配當歸、

茯苓配朱砂、酸棗仁配當歸呈正性相關，以上數據表明論治失眠方劑配伍調理脾胃藥物的重要性。另外，由于人體營衛之氣均源于脾胃運化的水谷精微。如《靈樞·營衛生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛。”結合本文前部分所說的老年性失眠的理論基礎與營衛之氣密切相關，所以重視調理脾胃應在老年性失眠中更為重視。由上，通過《內經》中有關失眠處方的相關記載及后世用藥分析，筆者認為在老年性失眠的臨床處方用藥中需要酌情考慮加入調理脾胃的藥物，這對于老年性失眠的治療效果將會有重要的影響。

3 小結

作為老年人疾病中普遍存在的失眠問題現在被日益重視，結合《內經》中的相關理論及現代的研究成果，筆者對老年性失眠進行了理論分析，認為老年性失眠的理論根基與營衛運行理論密切相關，其病理與五臟衰退均有聯系，但以腎為關鍵，在治療上應注意補益腎氣且不能忽視斡旋氣機，調理脾胃，希望對臨床老年性失眠的論治有所借鑒。

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