1例結核性胸膜炎患者的用藥監護

四川省成都市新都區第二人民醫院藥劑科，四川 成都 610500

1例結核性胸膜炎患者的用藥監護

伍勇

四川省成都市新都區第二人民醫院藥劑科，四川 成都 610500

探討臨床藥師參與1例結核性胸膜炎的治療過程，協助醫師為患者制定科學的藥物治療方案，并對患者實施全程藥學監護，及時發現存在的問題或潛在的用藥問題，協助醫師調整了用藥方案，對患者進行用藥教育，提高了患者的用藥依從性，能夠提高醫生、護士和藥師之間的合作溝通，有益于患者用藥的安全有效。

肺結核；結核性胸膜炎；用藥監護

結核性胸膜炎是結核菌侵犯胸膜及其代謝產物進入胸膜腔，而機體正處于超敏狀態，引起大量炎性細胞、蛋白質及纖維素滲出的胸膜炎癥性疾病，主要治療方法是排除胸液中細菌及其代謝產物、炎性滲出物和致熱源。未治療過的結核性胸膜炎其自然病程一般為4～16周，其中有43%～65%的病例會在若干年后發展為活動性肺結核或肺外結核[1]。臨床藥師對患者進行用藥監護，可建立醫生、藥師、患者及護士間的協作關系，促進患者的康復,現報告如下。

1 病例資料

患者，女，39歲，身高165cm，體重57kg。患者于10多天前無明顯誘因出現右側下胸部疼痛，無咳嗽、咯痰，當地醫院考慮為胸膜炎，給予頭孢類抗生素治療2d，無明顯好轉。5天前出現胸悶、氣促，胸部CT考慮“結核性胸膜炎”，醫生給予利福平0.45g qd、異煙肼0.3g qd、乙胺丁醇0.75g qd、吡嗪酰胺1.5g qd的抗癆治療，服藥5d后，患者感覺治療效果不明顯自行停藥。3d前患者感上述癥狀加重，遂于我院診治。門診以“結核性胸膜炎、繼發性肺結核”收治入院。入院查體：體溫36.6℃，呼吸20次/min，脈搏88次/min，血壓108/58mmHg；隨機血糖5.3mmol/L，指尖血氧飽和度97%。白細胞計數7.4×109/L，中性粒細胞比例72%、紅細胞計數96g/L、血小板計數4.13×109/L、超敏C反應蛋白<1mg/L。結核菌素皮試(PPD試驗)“++”，結核DNA(TB-DNA)陰性，血沉33mm/h”，既往病史否認肝炎、高血壓、糖尿病。胸水常規：漿膜黏蛋白定性試驗陽性、pH值7.0、有核細胞計數900×106/L、NEU-R 13%、淋巴細胞84%、間皮細胞3%；胸水生化：腺苷脫氨酶(ADA)37.1U/L、肺瘤惡性淋巴瘤(SA)609.8mg/L。行纖支鏡灌洗液涂片、抗酸桿菌培養未見明顯異常。入院診斷：結核性胸膜炎，繼發性肺結核。

2 治療結果

入院后予2HRZ/4HR(2個月強化期異煙肼0.6g、利福平0.45g、吡嗪酰胺1.5g/4個月鞏固期異煙肼0.6g、利福平0.45g)，左氧氟沙星注射液0.4g/天抗結核治療。痰熱清注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml靜滴清熱祛痰；轉化糖電解質注射液500ml靜脈滴注維持平衡；維生素B6片改善神經功能，醋酸潑尼松片30mg/天治療胸膜粘連；右美沙芬緩釋混懸液10ml鎮咳，每天2次等對癥支持治療。經過22天的治療，患者胸腔滲出液明顯減少，病情好轉穩定出院。

3 藥學監護

3.1 抗結核藥物不良反應的監護

3.1.1 肝功能損害的藥學監護 肝損害是我國患者中斷治療的常見因素，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等，均具有肝臟毒性，主要引起轉氨酶升高或伴有膽紅素升高[2]。尤其對曾患有乙肝的患者，服用抗結核藥可導致肝功能損害加重或病情復發，為進一步治療帶來困難。利福平為肝藥酶誘導劑，可使肝酶活性增強，與異煙肼聯用可使異煙肼代謝加快，導致轉氨酶升高，甚至急性肝衰竭，危及生命。當發生肝功能損害時，必要時加用保肝藥或停用抗結核藥物。臨床藥師經過查閱資料與醫生溝通并告知患者早上服用利福平，其他藥物晚上服用，晚上肝酶活性降低，異煙肼代謝慢，減少了肝損害。另外加強了肝功能的監測，患者肝轉氨酶未發現損害。

3.1.2 神經系統損害的藥學監護 異煙肼、乙胺丁醇左氧氟沙星均會引起失眠、頭痛、神經末梢炎等癥狀，異煙肼還會引起中樞神經興奮，記憶減退，誘發癲癇及精神病發生率在1%～5%。異煙肼和乙胺丁醇對神經系統有損害作用，主要會引起視神經炎、視物模糊、手腳麻木等反應，因此用藥前應注意詢問既往史，若患者有精神異常時應及時停藥觀察。大劑量的異煙肼可使維生素B6從腎臟排除，引起體內維生素B6缺乏，可導致手指、腳趾發生末梢神經炎，產生麻木感。資料表明維生素B6片一日50～100mg，可改善麻木癥狀，臨床藥師考慮到患者的體質及不良反應的程度，采用10mg、一日3次治療7天后，患者手指麻木感消失。右美沙芬緩釋混懸液效果緩慢，維持時間長，每次10ml，每天服用2次；囑咐患者該藥會引起頭暈、頭痛、嗜睡、食欲不振及惡心等不良反應，不能服用含有酒精的飲料及藥品。

3.2 治療耐藥結核的藥物選擇與監護 由于耐藥菌株的增多，新的抗菌藥物也不斷被用于抗結核治療，如利福噴丁、環丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星等[3]，但這些藥物的效果與一線藥物相比仍有待評價。藥師建議加用左氧氟沙星膠囊0.4g治療，左氧氟沙星可在結核桿菌DNA復制過程的起始階段使DNA出現松弛和解結現象，而在其復制的末期又使得母鏈DNA與新合成鏈互相發生纏繞，形成打結或連環等異常結構，從而起到抗結核桿菌的作用。左氧氟沙星與PZA聯用對殺滅巨噬細胞內結核菌有協同作用，長期應用安全性和肝耐受性也較好[4]，對MTB具有最強的殺/滅菌活性及縮短TB療程的潛力[5]。氟喹諾酮類藥物可引起肌腱酸痛，嚴重者可導致肌腱斷裂，還會引起糖尿病患者血糖異常和影響兒童骨骺發育等。

3.3 糖皮質激素的用藥監護 結核性胸膜炎早期胸膜充血、水腫、白細胞浸潤，隨后淋巴細胞增多、胸膜內皮細胞脫落，其表面有纖維蛋白滲出，繼之漿液滲出，形成胸腔積液；大量纖維蛋白沉積，可使胸膜肥厚、粘連、機化、收縮包裹肺臟，牽拉致使胸廓變形，嚴重影響呼吸功能。糖皮質激素具有免疫抑制作用，能夠拮抗體內炎癥介質的釋放，穩定溶酶體膜，減輕線粒體的氧化損傷，減少炎癥介質持續釋放引起的胸膜通透性增高，促進胸膜炎癥的消退[5]，還可減輕機體的變態反應及炎癥反應[6]。激素主要會引起血糖異常、水鈉潴留、低血鉀和中樞神經系統紊亂等。為了保證治療效果，改善病情，臨床藥師建議短期激素治療[7]，制定了口服潑尼松片30mg/天，2周以后每周減5mg，減量至10mg/天，再維持2周后停藥，并為患者寫好卡片注意按時減量。也有使用地塞米松10mg靜脈滴注[8]，胸腔內注射尿激酶、山莨菪堿等可防治粘連的報道[9]。

3.4 中藥注射液的使用監護 由于中藥注射液的不良反應較多且后果嚴重，告知患者在輸注痰熱清注射液時若出現皮疹、胸悶、惡心等反應，應立即呼叫醫護人員；藥師提醒責任護士注意滴速不超過40滴/min，并在開始滴注20min內應加強巡視，確保安全用藥[10]。

3.5 對患者的用藥教育 據調查，有30%的結核病患者對結核病相關知識知曉而依從性不高，69.41%的患者對結核病相關知識不知曉而依從性不佳[11]。說明患者服藥依從性與其掌握肺結核病知識的程度呈正比。臨床藥師在查房過程中與患者面對面的接觸交流，切實體現對患者的關懷，使患者由治療前的焦慮、懷疑到逐漸接受治療方案。向患者介紹每一個藥物的作用及注意事項，使患者了解每種藥物的作用、用法用量和服藥時間，提高了服藥的依從性，增強戰勝疾病的信心。在飲食及生活方面，交代患者家屬多開導關心患者，提供含高蛋白的營養食物，適當的多飲水，加強藥物的排泄等措施，保證了治療效果。告知患者出院后繼續治療，出院每2～4周復查肝腎功、血糖、視力和血尿酸等指標。

4 小結

由于抗結核藥物的聯合使用不良反應較多、臨床用藥時間長、化療藥物毒性大、患者用藥知識缺乏、依從性差等，急需臨床藥師加入治療團隊。臨床藥師本著“以病人為中心的服務態度”，著手服藥前評估，為患者制定合理、安全的化療方案，指導患者開展自我監測不良反應，藥師也對患者治療過程進行監測，及時處理藥害事件，出院后按期隨訪復查。為患者面對面地對患者進行用藥教育，使患者產生對臨床藥師的信任感，提高了治療服藥的依從性，有利于協助醫師提高藥物治療的安全性和有效性。

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PharmaceuticalCareofonecaseinPulmonaryTuberculosisPatient

WU Yong

Department of pharmacy,the second hospital of XinDu district,Chengdu 610500,China

Investigate the clinical pharmacists play in TB treatment pharmaceutical care operating mode to improve clinical treatment. According to drug treatment of tuberculous pleurisy research, combined with the patient's pathological physiological characteristics, physicians and clinical pharmacists jointly for patients to develop scientific models and pharmaceutical care plans, and patients throughout the implementation of pharmaceutical care, and make adverse drug reaction monitoring and patient publicity and education work.After the implementation of pharmaceutical care plan,find and solve difficult problems of patients for clinical provide reasonable recommendations to promote the patient′s recovery.

Tuberculosis; Pulmonary Tuberculosis; Pharmic Mornitoring

伍勇，女，大專學歷，主管藥師，臨床藥師，

R978.3

A

1007-8517(2014)20-0122-02

2014.08.11)