前循環動脈瘤性蛛網膜下腔出血急診手術的治療分析

周志中 李 超 陳 武 白 楊 劉 林

（吉林市中心醫院神經外科，吉林 吉林 132011）

前循環動脈瘤性蛛網膜下腔出血急診手術的治療分析

周志中 李 超 陳 武 白 楊 劉 林

（吉林市中心醫院神經外科，吉林 吉林 132011）

目的 探討動脈瘤性蛛網膜下腔出血的持續腰大池引流術、早期手術治療臨床效果。方法 回顧性分析40例前循環動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的臨床資料。結果 術前均行顱腦CTA檢查，檢出動脈瘤52枚。全部病例均選擇早期手術治療，在麻醉后首先進行腰大池持續引流術，再行顯微動脈瘤夾閉手術。術后22例恢復良好，12例有輕度神經功能障礙，4例重度神經功能障礙，死亡2例。結論 動脈瘤性蛛網膜下腔出血持續腰大池引流術、早期動脈瘤夾閉手術能有效改善患者的預后。

蛛網膜下腔出血；顱內動脈瘤；持續腰大池引流術；早期手術

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例中，男22例，女18例；年齡22～72歲，平均52.4歲。

1.2 臨床表現

意識障礙表現嗜睡7例，朦朧8例，昏迷25例；首發癥狀36例以頭痛為主，4例以癲癇為主，伴發偏癱15例，運動性失語5例，動眼神經麻痹7例。術前Hunt-Hess分級，Ⅱ級9例，Ⅲ級22例，Ⅳ級9例。

1.3 影像學檢查

所有患者來院時均急診進行CT檢查，證實為蛛網膜下腔出血，其中14例合并有顱內血腫，8例合并有腦室內積血，3例并發急性梗阻性腦積水。CT數字減影血管造影（CT angiography，CTA）40例，檢出動脈瘤52枚。動脈瘤分布如下：頸內動脈后交通動脈瘤23枚，大腦前以及前交通動脈瘤16枚，大腦中動脈瘤13枚。

1.4 腰大池引流術

患者在麻醉后首先進行腰大池置管持續引流，應用Medtronic腰大池體外引流及監測系統一端置入腰椎3～4間隙，留置腰大池內10～15 cm，縫合二針固定于皮膚，中間接續三通閥，另一端接腦室引流器，控制腦脊液引流速度為0.1～0.2 mL/min，每日引流量約為200～250 mL，持續9～12 d。

1.5 治療方法

所有患者在發病3 d內均采用顯微手術治療，翼點入路，術中應用罌粟堿或尼莫地平棉片覆蓋痙攣血管，術后常規應用鈣離子拮抗劑。

2 結 果

術后1～12 d常規頭顱CT掃描見腦池內積血明顯減少直至消失；3例明顯的腦積水未改善者，二期行腦室-腹腔分流術后，腦積水全部消失，遺留有部分偏癱、動眼神經麻痹或反應力、計算力下降；隨診2～3個月，患者原有神經系統體征明顯好轉。

成功夾閉動脈瘤37例，其中一次夾閉2個以上動脈瘤5例，術中夾閉困難給予瘤壁包裹加固3例。手術中動脈瘤發生破裂出血12例。無術中死亡，手術后死亡1例，病重家屬放棄進一步治療自動出院1例。隨訪39例2個月～1.5年，其中生活質量良好22例，有輕度神經功能障礙、生活自理者12例，有重度神經功能障礙、生活不能自理者4例，死亡1例。

3 討 論

顱內動脈瘤是腦動脈管壁薄弱結構區的局限性異常擴張，動脈瘤頂端或頸部破裂是蛛網膜下腔出血最重要的病因。腦動脈瘤破裂未經外科手術治療可以引起再次破裂出血，最常發生在第一次蛛網膜下腔出血后4～10 d，第二次、第三次出血的病死率分別為30%～60%、100%[1]。因而早期明確蛛網膜下腔出血病因診斷并作針對性夾閉手術或介入治療可避免再出血，提高患者存活率[2]。

動脈瘤破裂后，蛛網膜下腔血液在顱底或腦室發生凝固，可導致腦脊液循環障礙、急性阻塞性腦積水；血液中的血紅蛋白和含鐵血黃素沉積于蛛網膜顆粒，可逐漸出現交通性腦積水及腦室擴張；血液釋放的氧合血紅蛋白，5-羥色胺，血栓烷A2，組織胺等血管活性物質刺激血管和腦膜，可引起血管痙攣、腦梗死和正常顱壓腦積水[3]。SAH后腦脊液、顱底腦池中積血越多，持續時間越長，腦血管痙攣發生率越高[4]。本組事實證明，采用麻醉后早期持續腰大池腦脊液引流，可有效清除積血，去除紅細胞破壞產物，降低腦血管痙攣及腦積水發生率，提高患者的生存質量，降低病死率及致殘率。采用麻醉后置管引流，血壓控制平穩，且迅速得到及時的開顱手術治療，不增加動脈瘤再破裂出血的發生。通過引流腦脊液降低了顱內壓，腦組織塌陷明顯，有利于手術中沿腦間隙牽拉、顯露動脈瘤和顯微手術夾閉操作，為急診手術提供了適宜的條件。

腰大池持續引流與腦室外引流或反復腰穿相比，創傷小、成功率高；通過三通閥及虹吸引流罐可控制壓力和流速；感染率低；降低了顱內壓，有利于夾閉手術。但麻醉后側臥位置管引流增加了麻醉管理困難及整體手術時間。治療中應注意觀察術后CT，提示蛛網膜下腔出血減少，環池、基底池顯露清晰，腦溝回顯現后，可減少甘露醇應用量，預防腎功能損害。術中及術后護理應嚴格注意無菌操作，術后翻身活動時注意保護引流管防止脫落，防止尿液浸濕污染。當血性腦脊液顯著變淡，試行夾管患者無明顯不適后則可拔出腰池引流管。

破裂腦動脈瘤何時手術治療：動脈瘤破裂發生SAH后，致死率及致殘率均較高的原因主要因為嚴重腦血管痙攣所致并發癥以及動脈瘤二次破裂出血。因此對于動脈瘤性SAH，一旦明確病因診斷，充分辨析了動脈瘤特點，盡可能早期進行動脈瘤夾閉或介入栓塞手術，防止再出血，防治腦血管痙攣已經得到廣大臨床醫師的認可[5]。手術中對于合并較大顱內血腫者同時進行血腫清除術；而意識障礙明顯或腦血管痙攣嚴重、術中腦壓較高的病例同時給予去骨瓣減壓，硬膜減張縫合術，有利于緩解高顱壓。但是動脈瘤性SAH早期顱內壓較高、腦組織腫脹明顯，辨認腦組織的正常結構困難，對手術的順利進行產生不良影響[6]。尤其是手術還沒有顯露到動脈瘤所在部位時發生動脈瘤破裂、出血尤為嚴重，常使得手術無法繼續進行，甚至危及到患者生命。本組有12例患者在術中發生動脈瘤破裂，1例發生于分離外側裂的過程中，8例發生在分離瘤蒂周邊時，2例發生于夾閉過程中，1例出現在夾閉后腦組織復位時動脈瘤夾撕裂瘤頸部。3例后交通動脈瘤依靠局部小棉片壓迫即止血，2例其他醫師協助壓迫同側頸總動脈減少血流，其余病例均應用雙吸引器吸引保持術野清晰、臨時阻斷載瘤動脈，快速分離顯露瘤頸后夾閉動脈瘤。因此，急診動脈瘤夾閉術應注意以下因素：①術前進行全面的CT、CTA影像學檢查，借助骨性標志以明確動脈瘤的位置、大小、形態、破裂程度、SAH出血量、所在動脈的走向等，有助于手術進行[7,8]。②麻醉后開顱術前即進行持續腰大池引流；減少或不用甘露醇；充分備血；手術中打開外側裂、顱底腦池，充分降低顱內壓，避免過度牽拉腦組織，減少腦組織損傷；③首先暴露出載瘤動脈可供臨時阻斷，避免術中出血時緊張慌亂局面；手術中銳性分離動脈瘤周圍結構，充分暴露瘤頸即可夾閉，然后進行瘤頂分離和血腫清除；對于寬頸的動脈瘤，可小心電凝縮窄瘤頸后再夾閉。

綜上所述，動脈瘤性SAH行早期腰大池引流并顯微鏡下動脈瘤夾閉手術療效較好，有效防止了再次出血的可能，改善腦血管痙攣，提高患者的預后。

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R651.1+2；R743.35

：B

：1671-8194（2014）05-0165-02自發性蛛網膜下腔出血是臨床常見的神經系統急癥，其出血原因主要是顱內動脈瘤破裂、腦血管畸形和腦動脈硬化等，而動脈瘤出血占75%～80%以上，早期給予動脈瘤夾閉治療意義重大。本文總結了我院2011年1月至2013年4月間收治的40例急診手術的前循環動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的臨床資料，報道如下。