瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇

韓 崢

（遼寧省朝陽市中心醫院婦產科，遼寧 朝陽 122000）

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇

韓 崢

（遼寧省朝陽市中心醫院婦產科，遼寧 朝陽 122000）

目的 探討瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式及風險，了解陰道試產的可行性。選擇1995年10月至2003年4月我院收治的瘢痕子宮再次妊娠孕婦98例為臨床研究對象進行回顧分析。方法 回顧性分析我院1995年10月至2003年4月期間收治的98例瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道試產及剖宮產兩種不同的分娩方式對母兒的影響。結果 陰道試產組，陰道分娩36例，試產成功率90%，1例先兆子宮破裂，3例試產過程中胎兒宮內窘迫，計4例中轉剖宮產，剖宮產63例，剖宮產組母兒并發癥相對陰道分娩組多。結論 瘢痕子宮再次妊娠在一定條件下，陰道試產具有可行性。

瘢痕子宮；剖宮產；分娩方式

近年來，剖宮產率逐漸增加，瘢痕子宮再次妊娠率與日俱增，隨著人們對生活質量要求的提高，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇已成為人們關注的焦點，下面是我院1995年10月至2003年4月期間收治的98例瘢痕子宮再次妊娠孕婦的情況，進行回顧性的分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院1995年10月至2003年4月間住院分娩總數6708例，瘢痕子宮再次妊娠98例（1.46%），同期剖宮產術1030例，剖宮產率為15.35%，瘢痕子宮再次妊娠剖宮產62例，占剖宮產總數的6.02%，占瘢痕子宮再次妊娠總數的（63.27%）。本組年齡21～43歲，平均年齡（27±1.5）歲，孕周37～40周，平均周數為38周。

1.2 方法

根據98例瘢痕子宮孕婦既往手術切口的類型、位置，再次妊娠的時限，既往剖宮產的次數及本次妊娠有無并發癥等不同條件綜合分析分別進行陰道試產及剖宮產，比較兩種不同的分娩方式對母兒的影響。

2 結 果

2.1 98例瘢痕子宮再次足月妊娠入院者中陰道試產40例，試產率40.82%，陰道分娩36例，陰道試產成功率90%，其中1例先兆子宮破裂，3例試產過程中胎兒宮內窘迫，即4例改行急診剖宮產。58例（59.18%）擇期剖宮產，主要手術指征為社會因素，剖宮產總數計62例。

2.2 出血量及產褥熱發生情況：陰道試產40例，成功的36例中，陰道出血量111～343 mL，平均出血量為173 mL，發生產褥熱1例，發生率為2.8%。再次剖宮產者62例，出血量為232～1350 mL，平均出血量為343 mL，產褥熱12例，發生率為19.35%，結果再次剖宮產出血量及產褥熱發生率明顯高于陰道分娩，差異顯著，有統計學意義。

2.3 新生兒評分及新生兒濕肺發生情況：兩組均無新生兒死亡。Apgar評分，陰道分娩組（9.0±0.4）分，剖宮產組（8.9±0.3）分，新生兒評分比較無顯著差異。新生兒濕肺發生情況，陰道分娩組無新生兒濕肺發生，剖宮產組發生10例，發生率為16.1%，兩組比較剖宮組產發生率明顯高于陰道分娩組。

目前瘢痕子宮非再次妊娠剖宮產絕對指征。陰道分娩利大于弊，在嚴格掌握適應證，合理選擇病例，嚴密監護情況下，陰道分娩具有可行性。

3 討 論

3.1 目前我國剖宮產率居高不下的情形下，具有剖宮產史再次妊娠者不斷增多，多數直接選擇剖宮產，這就又大大增加了剖宮產率，同時也增加了母兒風險。因此選擇適當的瘢痕子宮再次妊娠的病例進行陰道試產勢在必得。早在1916年Graigin曾首次提出“一次剖宮產永遠剖宮產”的觀點，隨著現代產科學的發展，對Graigin的格言產生了新的評價，瘢痕子宮妊娠不再是再次剖宮產的絕對指征，可選擇性的陰道試產，但具有一定的風險性。瘢痕子宮再次妊娠陰道試產最大的風險是子宮破裂，因此評估瘢痕子宮妊娠在分娩過程中是否會裂開，是瘢痕子宮分娩方式選擇的關鍵。排除陰道分娩禁忌證，選擇陰道試產，同時患者和家屬同意試產并簽字情況方可以試產。本組98例孕婦入院后進行了充分評估，了解瘢痕的既往情況，上次剖宮產切口的類型和位置（是否T形、古典式、子宮下段縱切口）；上次剖宮產的孕周；前次手術距本次妊娠的時間；既往剖宮產次數；前次瘢痕子宮的手術指征（完全性前置胎盤、胎兒窘迫、頭盆不稱、胎位異常等）；前次剖宮產子宮切口縫合情況，切口單層縫合的產婦再次妊娠經陰道分娩子宮破裂的發生率高[1]；術后恢復情況（術后有無發熱、傷口感染、大出血）；剖宮產史兩年以上；詳細進行產科檢查，了解子宮瘢痕處壓痛情況及有無頭盆不稱；宮頸評分；超聲檢查了解瘢痕部位愈合情況及瘢痕厚度≥3 mm；胎盤位置情況（前置胎盤、胎盤植入或附著于瘢痕處）；胎兒大小2520～3450 g；有無不適于陰道分娩的嚴重產科并發癥及內科合并癥等。經過詳細評估，確認為無剖宮產指證者，告知患者及家屬，應選擇陰道試產，瘢痕子宮再次妊娠剖宮產分娩并發癥遠高于陰道分娩，剖宮產對母兒的近、遠期眾多不良影響，使她們清楚的認識到分娩是一個生理過程，消除恐懼，無醫學指證剖宮產對母嬰弊大于利，同時告知孕婦陰道試產是在隨時輸血、輸液、緊急搶救等充分準備的情況下進行的，爭得患者及家屬知情同意，同意書簽字行陰道試產。試產過程中不斷檢查子宮切口有無壓痛，注意觀察產程情況，充分準備好監護母兒設施，專心監護，做好急診輸血、輸液及手術準備。本例試產成功者36例，成功率90%。本次對本例瘢痕子宮再次妊娠陰道試產均未采取鎮痛分娩，恐掩蓋先兆子宮破裂的風險。

3.2 瘢痕子宮陰道試產臨產后注意的問題

本研究中陰道試產者臨產后均專人守護觀察，謹慎使用縮宮素，密切持續胎兒胎心監護，注意觀察胎兒窘迫、先兆破裂等急癥，一旦出現，應在30 min內迅速調動所有人員和設施急診剖宮產、搶救胎兒，第二產程中，避免增加腹壓，必要時可采取低位產鉗、側切胎頭吸引助產，產后密切觀察尿液色澤及陰道流血情況，以便及時發現子宮瘢痕裂開，及時處理。因此在嚴格掌握陰道試產的條件下，加強產婦管理，陰道試產是安全的具有可行性，這將大大降低剖宮產率和剖宮產術后并發癥。

3.3 對于具有以下條件者行剖宮產術[2]

①對前次剖宮產為古典式子宮切口、“T”形切口、子宮下段縱切口。②前次剖宮產指征為完全性前置胎盤、胎兒窘迫、頭盆不稱、胎位異常等，本次剖宮產依然明顯存在。③有嚴重不適于陰道分娩的內外科合并癥和產科并發癥。④超聲診斷胎盤附著于子宮瘢痕處，瘢痕愈合欠佳，瘢痕厚度＜3 mm。⑤前次子宮切口有撕裂傷愈合欠佳，傷口感染，術后大出血等。⑥已告知患者及家屬可陰道試產，患者及家屬知情仍要求剖宮產者。本研究認為，再次剖宮產的益處是減少產程中急診剖宮產和子宮破裂的風險，再次剖宮產手術的母兒并發癥明顯增加。

3.4 再次剖宮產切口的選擇

子宮切口位置過低，不但血供差，組織愈合能力差，且靠近陰道，感染機會增加。前次剖宮產造成膀胱粘連，切口位置過低需推膀胱可能會傷及膀胱，切口位置低可致血管損傷引發大出血，原瘢痕組織增生、質脆彈性差，缺乏肌細胞，易于撕裂不易切口愈合，避免此處選擇切口。故選擇子宮切口位置稍高一些，特別是高于原切口瘢痕處。瘢痕子宮再次妊娠瘢痕處失去原來的解剖關系，再次剖宮產時可切除原瘢痕再縫合。

3.4.1 膀胱或輸尿管損傷：有嚴重粘連者，開腹困難或子宮下段暴露不清，導致手術時間長；膀胱與子宮粘連而位置上移，子宮下段與膀胱間隙消失，開腹時誤認為增厚的腹膜而致損傷膀胱。前次剖宮產切口裂開、感染、有纖維組織形成，牽引輸尿管移位，再加之盆腔粘連較重解剖關系不清易損傷輸尿管。

3.4.2 出血：子宮瘢痕下方肌層菲薄，甚至缺損，易撕傷，直接影響子宮收縮，造成子宮收縮差，引發出血，切口位置越低越易出血。文獻報道，前次剖宮產再次妊娠胎盤早剝、前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連發生的風險明顯升高，并會引發產時、產后嚴重出血，甚至切除子宮，危及生命[1]。

3.4.3 術后發熱、切口感染愈合不良、惡露時間長等并發癥易發生。

3.4.4 胎兒的危害

前次手術結扎子宮血管，影響再次妊娠子宮血流量減少導致子宮動脈與臍動脈血流阻力增加，可能致IUGR及胎兒宮內窘迫和死產。瘢痕子宮再次妊娠，胎盤異常[3]，前置胎盤、胎盤早剝，胎盤植入、胎盤粘連的風險增加，出血量隨之增加，對新生兒的威脅明顯增加。剖宮產兒綜合征，主要由于剖宮產屬于預防性分娩，胎兒沒有主動參與，完全是被動的短時間內迅速娩出，由于剖宮產兒未曾適應過產程中宮縮、產道適度的物理張力改變，身體腹腔，胎頭、有節奏的被擠壓等刺激而發生感覺失調，同時手術過程中的麻醉低血壓也可能造成胎兒缺氧，發生新生兒窒息[4]。由此可見瘢痕子宮剖宮產并非是完全有效的分娩方式，所以產科醫師在針對瘢痕子宮分娩方式的問題上應有全新的理念，盡量減少無醫學指征的剖宮產，優先選擇陰道分娩，改善母兒結局。

隨著醫學發展和社會進步，剖宮產安全性的提高和社會因素的介入，使剖宮產率大大增加而剖宮產后再次妊娠分娩人數也隨之增加，剖宮產后再次妊娠分娩方式的選擇成為產科醫師爭論的焦點，“一次剖宮產，終生剖宮產”的觀點的產生，是由于既往的醫療條件差，瘢痕子宮再次妊娠的子宮破裂率高引發。但隨著醫學科技的提高，手術技巧的不斷完善和抗菌藥物的不斷更新，剖宮產術的相對指證發生變化，大多數瘢痕子宮女性再次妊娠前次剖宮產指征不存在，剖宮產絕非瘢痕子宮妊娠的絕對指征，在嚴格遵守適應證及選擇合適病例，充分評估，排除陰道試產禁忌證情況下，密切監測母兒情況，瘢痕子宮再次妊娠陰道試產具有安全性、可行性。

[1] 魏麗慧.婦產科手術精要與并發癥[M].北京:北京大學醫學出版社,2012.

[2] 陳廉等.瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式選擇[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,8(26):595-596.

[3] 張雪梅.瘢痕子宮胎盤植入臨床診斷與處理措施[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,8(26):589.

[4] 劉新民.婦產科手術學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2007.

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