腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術中低血壓的循證干預實踐

樊 儉 陸宏偉 王裕珍

（江蘇省啟東市人民醫(yī)院手術室，江蘇 啟東 226200）

腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術中低血壓的循證干預實踐

樊 儉 陸宏偉 王裕珍

（江蘇省啟東市人民醫(yī)院手術室，江蘇 啟東 226200）

目的 探討循證護理對腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術中低血壓風險的干預效果。方法 將160例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦隨機分為觀察組（80 例）和對照組（80 例），對照組只采用常規(guī)術中護理。觀察組在常規(guī)護理基礎上，按照循證方法確定問題，檢索文獻，尋找實證并實施預見性擴容、體位、手法移位等護理干預。結果 觀察組低血壓發(fā)生率為7.5%，對照組為31.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論 循證護理干預對預防和減輕腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術中低血壓的發(fā)生具有積極作用。

腰硬聯(lián)合麻醉；剖宮產(chǎn)；低血壓；循證干預

腰硬聯(lián)合麻醉具有腰麻起效迅速、肌松完善和硬膜外麻醉阻滯連續(xù)、便于術后鎮(zhèn)痛的雙重優(yōu)點，已成為剖宮產(chǎn)普遍選用的麻醉方案。低血壓是腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術中最常見的并發(fā)癥，不僅嚴重危及母體安全，還可導致胎盤低灌注，造成胎兒宮內(nèi)窘迫，危及胎兒生命[1]。規(guī)避低血壓風險，保障母嬰安全，已成為產(chǎn)科研究的熱點。為此，我們嘗試將循證理念運用到剖宮產(chǎn)術中低血壓的預防護理干預中，取得了滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至3月在接受新式剖宮產(chǎn)術的160例足月單胎產(chǎn)婦為研究對象，排除合并妊高征、心臟病及糖尿病等并發(fā)癥的產(chǎn)婦，ASAⅠ～Ⅱ級，術前檢查示心、肺、肝、腎及凝血功能均無異常。年齡19～41（26.1±3.7）歲，孕周38～42（38.5±1.5）周，其中擇期手術105例，急診手術55例，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。隨機分為觀察組和對照組患者各80例，兩組產(chǎn)婦年齡、體質量、孕周、孕產(chǎn)次、麻醉用量、麻醉阻滯平面、手術持續(xù)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組給予常規(guī)術中護理，即產(chǎn)婦入手術室后常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護，開放上肢靜脈通道，腰硬聯(lián)合麻醉后取平臥位。輸入液體組合為晶體液（林格注射液）500 mL和膠體液（6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液）500 mL，輸液速度按下腹手術常規(guī)執(zhí)行，對輸液時限和手術體位不作預先干預。術中出現(xiàn)低血壓時，采取加快補液，調(diào)整體位等措施，效果不佳時給予麻黃堿糾正血壓；觀察組在常規(guī)護理的基礎上實施預見性循證護理干預。

1.2.1 循證方法

①確定循證問題：根據(jù)循證原則，檢索文獻發(fā)現(xiàn)[1,2]，腰硬麻醉剖宮產(chǎn)術中低血壓發(fā)生率可達30%～60%，低血壓已成為術中危及母嬰安全的主要風險。②循證分析：造成低血壓有兩大原因[3]，其一是腰硬麻醉后妊娠子宮附著韌帶松弛后失去支撐，對下腔靜脈和腹主動脈造成壓迫；其二是麻醉后交感神經(jīng)阻滯，外周血管擴張，血容量相對不足。③循證支持：麻醉前預充擴容和體位干預對低血壓有良好的預防效力[2,4]；術前測量變化體位的血壓差值可以預測剖宮產(chǎn)術中低血壓的發(fā)生風險，平均動脈壓（MAP）差值越大，術中低血壓的發(fā)生率越高[5]。

1.2.2 預見性護理干預

①風險評估：術前1 d訪視擇期手術產(chǎn)婦，了解孕期情況，測量基礎血壓、仰臥位MAP和側臥位MAP，將變動體位后MAP差值＞10或曾有仰臥位低血壓綜合征（SHS）發(fā)作史的產(chǎn)婦列為低血壓高危對象，制定低血壓干預預案，術中給予密切監(jiān)測和重點防護。②心理干預：產(chǎn)婦進入手術室后，主動給予關懷，舒展其情緒，避免因緊張恐懼導致的血壓波動。③預擴容干預：麻醉穿刺前20 min開放上肢靜脈通道，快速擴容，30 min內(nèi)輸完林格液和羥乙基淀粉注射液各250 mL，之后按10 mL/(kg·h)維持。④體位干預：麻醉成功協(xié)助產(chǎn)婦仰臥，手術床左傾20°～30°，使子宮左傾。⑤手法移位干預：巡回護士雙手置于產(chǎn)婦腹部右側，用力向左推動子宮最大限度從中線向左移位，并保持該位置實施手術，剖宮娩出胎兒后改平臥位，直至手術結束。

1.3 觀察指標

腰硬麻醉后嚴密監(jiān)測血壓，收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或較基礎血壓下降20%視為低血壓。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有產(chǎn)婦均順利完成手術，術中觀察組發(fā)生低血壓6例（7.5%），對照組25例（31.3%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.44，P＜0.01)。經(jīng)快速補液，子宮移位干預，升壓藥糾正等處置后得以恢復，低血壓持續(xù)時間均未超過2 min。

3 討 論

3.1 體位干預對術中低血壓的影響

妊娠晚期子宮多呈右旋狀態(tài)，位于脊柱右側的下腔靜脈極易受到充滿羊水和胚胎的巨大子宮擠壓。血管造影顯示[6]，90%的足月妊娠婦女在仰臥位時下腔靜脈會被子宮壓迫，出現(xiàn)不同程度的下腔靜脈梗阻，使回心血量和心排出量驟減，造成仰臥位低血壓綜合征，腰硬聯(lián)合麻醉后這一問題更為突出。循證觀察發(fā)現(xiàn)，麻醉后6～15 min是低血壓的高發(fā)時段，因此，體位和手法移位干預必須在麻醉成功后即刻實施，要立即將手術床左傾和左推子宮，使子宮最大程度地移位，以緩解妊娠子宮對下腔靜脈和腹主動脈的壓迫，保證足夠的回心血量和心排血量，避免和減輕產(chǎn)婦術中低血壓，進而防止胎盤低灌注造成胎兒宮內(nèi)缺氧。

3.2 預擴容干預對術中低血壓的影響

以往的研究表明，預充擴容輸液可以作為預防剖宮產(chǎn)術中低血壓的常規(guī)措施，拮抗脊醉阻滯范圍內(nèi)血管快速擴張造成的血容量相對不足[4]。然而，快速擴容的潛在風險也不容忽視。孕產(chǎn)婦妊娠晚期多數(shù)存在組織水腫和血容量增加狀態(tài)，一旦胎兒娩出，腔靜脈壓迫解除，和隨后進行的子宮下段注射聯(lián)合靜脈輸注縮宮素所致的子宮強烈回縮，均會導致有效循環(huán)血量激增。因此，術中過度或不恰當時段的擴容，均有造成產(chǎn)婦心肺過負荷的可能。合理選擇輸液種類、輸液量、掌控擴容時機十分關鍵。隨著新式剖宮產(chǎn)手術的日臻成熟，剖宮產(chǎn)術多能在50 min以內(nèi)完成，本組的循證實踐證實，術中輸液量以1000 mL為宜，而且晶體液和膠體液搭配使用，可以彌補二者單用在容量效應和容量負荷方面的缺陷，麻醉誘導期快速預負荷晶體液與膠體液各250 mL之后按10 mL/（kg·h）維持，既可以保證麻醉阻滯達峰值時，擴容效果最佳化，又能較好的保證術中產(chǎn)婦血液動力學狀態(tài)的穩(wěn)定。從表1看出，觀察組低血壓發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義，且產(chǎn)婦術中術后均無心肺不適，說明此預擴容干預方案對健康產(chǎn)婦安全有效，是預防和減輕剖宮產(chǎn)術中低血壓發(fā)生的有力措施。

3.3 循證干預的效果與意義

有專家指出[7]，胎兒對母體的血壓下降甚為敏感，低血壓持續(xù)超過2 min即可對胎兒產(chǎn)生不良影響，造成胎兒缺氧、高碳酸血癥和酸中毒，因此，剖宮產(chǎn)術中積極干預以預防低血壓發(fā)生遠比被動處理低血壓癥狀更為重要。觀察組通過對低血壓風險的評估和MAP差值預測，可使護理干預更為主動、更具針對性，而且，表1的結果也顯示剖宮產(chǎn)術中實施預見性體位、擴容、手法移位等護理干預的確行之有效。值得注意的是，觀察組低血壓發(fā)生率仍占7.5%，說明護理干預尚不能完全杜絕術中低血壓的發(fā)生。因此，麻醉后盡快娩出胎兒十分必要。洗手護士要提前15 min上臺準備器材，巡回護士在體位干預的同時配合醫(yī)師快速消毒手術野，醫(yī)護密切合作，爭分奪秒盡早剖宮取出胎兒。術中嚴密監(jiān)測生命體癥，發(fā)現(xiàn)有面色蒼白、打哈欠、脈搏細速、惡心、嘔吐等低血壓先兆時應再次實施手法移位干預，效果不佳時果斷改用雙手托舉法，由手術助手全力將子宮捧托起來，并面罩供氧，加快輸液。一旦低血壓形成，立即配合麻醉師靜注升壓藥糾正，切不可任由低血壓持續(xù)2 min以上。

[1] 湯蓓蕾,張引法,孫建良.腰硬聯(lián)合阻滯布比卡因劑量對產(chǎn)婦循環(huán)和胎兒血氣的影響[J].實用醫(yī)學雜志,2005,21(22):2519-2520.

[2] 李衛(wèi)東.體位干預對產(chǎn)科麻醉后仰臥位低血壓綜合征的影響[J].四川醫(yī)學,2012,33(4):636-638.

[3] 黃雪梅.剖宮產(chǎn)術腰硬聯(lián)合麻醉低血壓的原因分析及護理[J].當代護士(學術版),2009(10):36-37.

[4] 盧勝海.不同液體防治脊麻-硬膜外聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)病人低血壓的效果比較[J].溫州醫(yī)學院學報,2005,35(1):68-69.

[5] 陳良,劉建寧.變化體位引起的血壓改變預測剖宮產(chǎn)腰麻仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(7):699-700.

[6] 彭清雄.產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中仰臥位低血壓綜合征的影響因素分析[J].醫(yī)學臨床研究,2011,28(4):718-720.

[7] 婁鋒,王子峰,牛鳳荔,等.產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:122-123.

R614；R719.8

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：1671-8194（2014）05-0116-02