精神分裂癥患者的合理用藥探討

李 靜

（遼寧省凌源市中心醫院，遼寧 凌源 122500）

精神分裂癥患者的合理用藥探討

李 靜

（遼寧省凌源市中心醫院，遼寧 凌源 122500）

目的 探討精神分裂癥患者合理用藥。方法 筆者結合文獻復習，就精神分裂癥患者合理用藥進行分析。結果 在抗精神病藥物的使用上，有5條基本原則是必須遵循的。結論 精神分裂癥患者用藥須全面考慮，權衡利弊，適當加減，不能簡單地對療效不顯著的患者將藥物常用日量大大提高。

精神分裂癥；合理用藥；探討；經典；非經典

精神分裂癥是一種病因尚不明確的常見精神疾病，具有感知、思維、情感、意志和行為等方面的障礙，以精神活動的不協調或脫離現實為特征。通常意識清晰，智能都完好，可出現某些認知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程多遷延，部分患者可發展為精神活動的衰退，是危害人民健康最嚴重、最常見的精神疾病之一。在我國，精神分裂癥約占精神科住院患者的3/4，本病所造成的醫療費用支出、患者本人及家屬的勞動生產力損失都是十分驚人的。選擇合適的藥物及藥物劑量，實現理想療效，并降低治療成本一直是臨床治療的重要問題。長期住院治療的慢性精神分裂癥患者治療用藥種類多，藥物劑量差異大，療效不理想，而長期應用經典藥物的劑量與療效之間并沒有相關性[1]。為了解臨床使用抗精神分裂癥藥的特點、療效以及存在的問題，為進一步合理使用抗精神分裂癥藥提供依據，筆者結合文獻復習，就精神分裂癥患者合理用藥進行探討。

1 臨床藥物分類

1.1 經典抗精神病藥物

該類藥物又稱為傳統抗精神病藥物，常把它們劃歸為多巴胺受體阻斷劑。經典抗精神病藥物的主要藥理作用為阻斷中樞多巴胺D2受體，治療中可產生椎體外系副反應和催乳素水平升高。代表藥為吩噻嗪類的氯丙嗪和丁酰苯類的氟哌啶醇。

1.2 非經典抗精神病藥物

該類藥物又稱為非傳統抗精神病藥物。其主要藥理作用為5-HT2A-D2受體阻斷作用或多受體阻斷作用或選擇性D3、D4受體阻斷作用，治療劑量不產生或很少產生椎體外系癥狀和催乳素水平升高，如氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平等。這些藥物的共同特點是對陽性癥狀及陰性癥狀均有效，還可改善認知功能，椎體外系反應輕微。在這些藥物之中，利培酮已在北京醫科大學精神病研究所及北京安定醫院做了臨床對照研究。證實其治療陽性癥狀與氟哌啶醇相當而改善陰性癥狀則優于氟哌啶醇。此藥既可阻斷皮質的5-HT2受體又可阻斷邊緣系統的D2受體。因其選擇性地阻斷額葉皮質的5-HT2受體，從而改善了患者的陰性癥狀。由于5-HT2受體阻斷的影響，多巴胺在基底核的阻斷減少，從而減少了椎外反應的發生。趙淑菊[2]比較喹硫平與利培酮對女性分裂癥的療效及副作用，臨床觀察中發現，兩藥治療女性精神分裂癥療效相當，喹硫平錐體外系副反應和內分泌改變較利培酮少，更適合女性精神分裂癥患者。奧氮平為二苯氧氮平類衍生物，其化學結構與氯氮平基本相同，最重要的區別在于去掉了苯環上的氯離子，從而避免了粒細胞減少的副作用。因此，在療效上與氯氮平近似而副作用包括臟器副作用明顯減輕，在臨床對照研究中，證實此藥療效明顯優于氟哌啶醇而副作用明顯較氟哌啶醇少。常見的副作用有鎮靜、直立性低血壓及體質量增加。少數患者有一過性GTP升高。趙成清[3]等對161例女性住院精神分裂癥患者用藥現狀調查，結果表明，非經典抗精神病藥物為單一用藥的主流，用藥達90.74 %，排序為喹硫平、奧氮平、利培酮、氯氮平，成為該院女性精神分裂癥一線用藥，這與非經典抗精神病藥的有效性、安全性、依從性、耐受性密不可分，也符合臨床操作治療指南。

1.3 第三代抗精神病藥

近年來出現了被稱為第三代抗精神病藥的多巴胺與5-羥色胺部分激動劑（DA與5-HT系統穩定劑）。阿立哌唑為其代表性藥物。阿立哌唑對治療精神分裂癥的陰性、陽性和認知癥狀具有療效，并且不具有與受體完全阻斷相關的EPS和泌乳素水平升高這些副作用。阿立哌唑的安全性和耐受性良好，除了EPS和高泌乳素血癥發生率低外，阿立哌唑在體質量增加、嗜睡、QTc間期延長、血糖血脂異常方面的危險性很低。短期和長期的臨床試驗表明[4-5]，阿立哌唑在治療精神分裂癥方面具有與經典和非經典型抗精神病藥相似的療效，并且避免了第一代藥物的EPS和高泌乳素血癥的副作用，從而提高了治療的依從性，有利于全程治療，減少了復發，改善了愈后。

2 藥物治療

藥物應達到充分治療劑量，一般急性期治療應持續2～6個月。治療應從低劑量開始，逐漸加量，高劑量時應密切注意不良反應，門診患者用藥劑量通常低于住院患者，一般情況下不能突然停藥。有些患者、家屬甚至醫師過分擔心藥物不良反應往往采取低劑量用藥，癥狀長期得不到控制，不利于疾病康復。但有報道難治性精神分裂癥患者采用高劑量（氟哌啶醇超過20 mg/d等效劑量）治療，增加不良反應，并沒有增加療效[1]。

維持治療對于減少復發或再住院具有肯定的作用。第一次發作一般維持治療2～5年，第二次或多次復發者維持治療時間應更長一些，甚至是終生服藥。對于傳統抗精神病藥，急性期治療3～6個月后可逐漸減量。維持治療的劑量應個體化，一般為急性治療劑量的1/2左右。維持治療劑量不應低于300 mg/d（以氯丙嗪折算），否則預防復發的效果會降低。新一代抗精神病藥（除氯氮平外）的維持劑量比急性期治療量適當減少，但具體減少到何種程度，尚缺乏成熟的模式。

不管是急性期治療還是維持治療，原則上單一用藥，聯合用藥應采取謹慎的態度[6]。作用機制相似的藥物原則上不宜合用。對于出現抑郁情緒、躁狂狀態、睡眠障礙的患者可酌情選用抗抑郁劑、心境穩定劑、鎮靜催眠藥，有錐體外系反應可合用鹽酸苯海索（安坦）。近年來，隨著新型抗精神病藥物應用于臨床，其近期療效明顯提高，副作用明顯降低，但疾病復發仍是棘手的問題，原因是多方面的，其中患者服藥依從性差，而隨意中斷治療或僅維持較短時間的療程是一個重要原因[7]，有近50 %的精神分裂癥患者藥物治療依從性差，精神分裂患者不依從是普遍現象[7]，應對此高度重視。筆者認為，在抗精神病藥物的使用上，有5條基本原則是必須遵循的：①治療者必須小心地確定每一個患者所需治療的靶癥狀。②首選以往對患者有效的藥物。若無這方面的資料，則藥物的選擇主要應考慮其可能發生的副作用。③若劑量合適，只有經過至少4～6周的治療無效時，才可考慮換藥，最好是換用另一類化學結構的藥物。但若副作用較嚴重，如過度鎮靜及嚴重的急性肌張力障礙或患者主觀感覺的嚴重不適，則不必等到用藥4周后才換藥。④一般說來，很少需合用兩種不同的抗精神病藥物，但有些醫師常合用硫利達嗪處理患者的失眠癥狀。也有的醫師在特殊情況下合用卡馬西平來處理難治性精神分裂癥。⑤維持治療可用低劑量。

總之，精神分裂癥患者用藥須全面考慮，權衡利弊，適當加減，不能簡單地對療效不顯著的患者將藥物常用日量大大提高。

[1] 王玉紅,鈕偉芳,王新福.慢性 精神分裂 癥患者臨床合 理用藥探討[J].河北醫藥,2010,32(5):621.

[2] 趙淑菊.喹硫平與利培酮治療女 性 精神分裂癥的臨 床觀 察[J].中國醫學創新,2011,8(35):17.

[3] 趙成清,王雪 梅,于杰.161例女性住院精神分裂 癥患者用藥現狀 調查[J].中國民康醫學,2013,25(3):69.

[4] 喬宇,邢敏.阿立哌唑治療精神分裂 癥的臨床效 果[J].吉 林醫藥學院學報,2010,31(5):279-280.

[5] 高 長 青.阿 立 哌 唑 治 療 精 神 分 裂 癥 臨 床 觀 察[J].中 國 醫 藥 導報,2010,7(12):265-266.

[6] 王克,潘 惟華,王 東明.住院精神分裂 癥 患 者15年前后用藥情況調查[J].中國當代醫學,2007,6(13):55.

[7] 彭紅艷.100例精 神 分 裂 癥病人服藥依 從性調 查分析及 對 策[J].醫學信息,2009,22(8):361.

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