淺析急腹癥處理方面的幾個(gè)問題

郜明東

（建平縣醫(yī)院 普外科，遼寧 建平 122400）

淺析急腹癥處理方面的幾個(gè)問題

郜明東

（建平縣醫(yī)院 普外科，遼寧 建平 122400）

目的 對(duì)急腹癥處理方面的幾個(gè)問題加以分析。方法 結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)從決策手術(shù)的一些原則、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式的選擇、觀察患者應(yīng)注意的事項(xiàng)、非手術(shù)療法中的具體措施等多個(gè)方面加以分析探討。結(jié)果 及時(shí)作出診斷與正確處理是盡早治愈急腹癥的關(guān)鍵。結(jié)論 準(zhǔn)確的診斷和鑒別診斷，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)和護(hù)理，急腹癥患者一定會(huì)得到滿意的治療效果。

急腹癥；處理方面；幾個(gè)問題

急腹癥是指以急性腹痛為突出表現(xiàn)的急性腹腔內(nèi)臟器病變，是臨床上最常見的外科急癥[1]，是普外科領(lǐng)域中的重要課題，一般是指以急性腹痛為主訴，以起病急、變化快、危害大為特征的一組腹部疾病。若不能及時(shí)作出診斷與正確處理，往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

急腹癥的范圍很難劃定，通常意味著腹膜炎的存在，一般因腹內(nèi)臟器的炎癥性病變所致。腸梗阻雖非炎癥，但如未及時(shí)處理也將導(dǎo)致壞死，穿孔與腹膜炎，因此也屬急腹癥范疇。推而廣之，一切需迅速判斷并可能需急癥手術(shù)處理的腹部疾病都包括在急腹癥的范圍之內(nèi)，國(guó)內(nèi)急腹癥病因以急性闌尾炎、急性膽囊膽管炎、壞死性胰腺炎、腸梗阻及胃、十二指腸潰瘍穿孔為前5位。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，就急腹癥處理方面的幾個(gè)展開探討分析。

1 決策手術(shù)的一些原則

外科急腹癥原則上需手術(shù)治療，但各類急腹癥卻各有輕重緩急，需區(qū)別對(duì)待。何時(shí)手術(shù)最為適當(dāng)是很關(guān)鍵的問題，手術(shù)時(shí)機(jī)需視患者的具體情況而定，但總的原則是應(yīng)力爭(zhēng)在并發(fā)癥出現(xiàn)前及時(shí)予以手術(shù)。例如闌尾切除于闌尾穿孔前，腸梗阻解除于腸曲壞死前，急性化膿性阻塞性膽管炎出現(xiàn)在休克前及時(shí)地給予手術(shù)治療等。外科急腹癥大致可歸納為五種病理類型。

1.1 炎癥性病變

常根據(jù)腹膜炎的范圍而定，已局限或有局限化趨勢(shì)時(shí)應(yīng)先予保守，并作嚴(yán)密觀察，如有擴(kuò)大傾向時(shí)應(yīng)采用手術(shù)治療。彌漫性腹膜炎患者除非情況太壞，否則均應(yīng)及早手術(shù)，術(shù)前應(yīng)予積極準(zhǔn)備。

1.2 臟器穿孔

除瀕死狀態(tài)無法手術(shù)或已自行閉合外，均應(yīng)及早手術(shù)。因此類病變的炎癥常迅速擴(kuò)散而不易局限，且全身反應(yīng)嚴(yán)重，需及早終止疾病過程才能有利于康復(fù)。

1.3 空腔臟器梗阻

一般均先用非手術(shù)療法并予嚴(yán)密觀察，如經(jīng)24～48 h無好轉(zhuǎn)跡象時(shí)即應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)。但懷疑有絞窄的患者，不應(yīng)先試行非手術(shù)療法，應(yīng)快速術(shù)前準(zhǔn)備后行急癥手術(shù)。急性化膿性阻塞性膽總管炎有休克傾向者，更應(yīng)緊急手術(shù)，因膽道本身的減壓與引流已成為防治休克的有力措施。

1.4 腹內(nèi)臟器血循環(huán)障礙性疾病

手術(shù)是唯一的治療方法，應(yīng)盡早施行，以避免臟器大面積的壞死，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

1.5 腹內(nèi)出血

治療方式取決于出血量與出血速度，小量緩慢的出血，有可能經(jīng)非手術(shù)療法獲得止血，但絕大部分的出血性病變需手術(shù)解決，腹內(nèi)大血管破裂造成的洶涌出血，手術(shù)常刻不容緩。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備非常重要，急腹癥患者常合并休克、失水、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)，甚至還有心衰、糖尿病、肝腎功能不全等加雜病和妊娠引起的急腹癥[2-3]，如不經(jīng)準(zhǔn)備即貿(mào)然手術(shù)，勢(shì)必增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。必須經(jīng)短時(shí)間積極準(zhǔn)備，初步糾正其生理擾亂后再行手術(shù)才比較安全。但準(zhǔn)備工作應(yīng)迅速而積極，因準(zhǔn)備期間其原發(fā)病灶的病理過程仍在繼續(xù)發(fā)展，要求愈早解決愈好。這種矛盾在急腹癥時(shí)經(jīng)常存在，處理好這一矛盾常是手術(shù)成敗的重要因素。一般術(shù)前2～3 h的準(zhǔn)備常是需要的，但有些急腹癥的危急程度可能明顯超過術(shù)前準(zhǔn)備所獲得的好處，此時(shí)則應(yīng)毫不猶豫地立即手術(shù)。例如腹內(nèi)大血管損傷、廣泛腸壞死及膽源性休克等，只有邊手術(shù)邊處理才有可能獲得挽救。

3 手術(shù)方式的選擇

手術(shù)方式的選擇首先取決于全身情況，如全身情況好，原則上應(yīng)選擇一次性徹底解決問題的手術(shù)方式。否則，只能照顧當(dāng)務(wù)之急，暫時(shí)解決眼前的主要矛盾，如潰瘍病穿孔的修補(bǔ)術(shù)、膽囊積膿的造口術(shù)等。但有時(shí)雖然全身情況不佳，卻必須冒險(xiǎn)作較徹底的手術(shù)才有可能獲得搶救。例如絞窄性腸梗阻有腸壞死時(shí)，不切除壞死腸曲，抗休克措施難以奏效。高位空腸切除后，即使全身情況欠佳也應(yīng)作一期吻合，否則術(shù)后更難處理。

急腹癥的手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單有效，任何既非緊急需要，又非解決今后問題的操作均應(yīng)避免。例如為粘連性腸梗阻作手術(shù)，只要松解造成梗阻的粘連帶即可，最多再將有可能影響腸道通暢度的粘連松解，不應(yīng)對(duì)其他粘連過于熱心地作廣泛的剝離，不僅無謂地延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加損傷腸曲導(dǎo)致腸瘺的機(jī)會(huì)，而且會(huì)增加手術(shù)后粘連量導(dǎo)致復(fù)發(fā)。又如腹內(nèi)出血的無菌手術(shù)，不要順手切除闌尾，以免污染腹腔，增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)。

4 觀察患者應(yīng)注意的事項(xiàng)

4.1 觀察必須嚴(yán)密，切忌留而不察

除觀察體溫、脈搏、呼吸、神志及生命體征外，確定“第一眼印象”十分重要，并以此為基線，作反復(fù)對(duì)比，以便及時(shí)作出評(píng)價(jià)。其中特別是腹痛部位、性質(zhì)、程度的變化，嘔吐、排尿、排便、排氣等癥狀的變化以及腹脹、腸鳴音、腹膜刺激征、肝濁音界、移動(dòng)性濁音等腹部體征變化。此外，尚應(yīng)觀察心、肺、腎等重要臟器的功能狀態(tài)。心臟功能與輸液速度密切相關(guān)，必須根據(jù)情況加以調(diào)整。有無排尿與尿量多少是血容量充足與否的客觀指標(biāo)。肺衰常是多器官功能障礙綜合征最先受累的器官，重癥胰腺炎有高血脂癥者易致ARDS。發(fā)紺的出現(xiàn)表示缺氧已極嚴(yán)重，應(yīng)注意其早期跡象，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)治療將會(huì)帶來不少方便。

4.2 觀察期間

如診斷尚未確定，按慣例一律禁用嗎啡等烈性止痛藥，以免掩蓋病情，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對(duì)不能排除腸壞死或內(nèi)臟穿孔的患者也不能使用瀉劑及灌腸。但目前認(rèn)為禁用止痛藥的概念過分強(qiáng)調(diào)，雖然使用后痛閾增高，但對(duì)病情也并非完全不能反映，對(duì)非常劇烈疼痛的患者適當(dāng)?shù)貞?yīng)用一些止痛藥仍屬合理。如已決定施行剖腹探查時(shí)，任何止痛藥均無禁忌。

觀察期間，必須加強(qiáng)非手術(shù)療法，如最后無需手術(shù)時(shí)，非手術(shù)療法即為肯定性治療。如仍需手術(shù)治療時(shí)，則非手術(shù)治療法中的一些措施都應(yīng)是良好的術(shù)前準(zhǔn)備。

5 非手術(shù)療法中的具體措施

這些措施中包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、體位、抗生素應(yīng)用等，應(yīng)與術(shù)前準(zhǔn)備工作同步進(jìn)行。急腹癥患者在治療的過程中，抗生素的使用是臨床治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。目前提倡全身用藥與局部使用抗生素相結(jié)合的用藥方法，能夠有效緩解癥狀，減少患者圍手術(shù)期的感染[5]。所有的急腹癥患者均應(yīng)立即建立大孔道靜脈通道，危重患者尚應(yīng)保留導(dǎo)尿與監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。如有呼吸問題，除吸氧外，尚應(yīng)急測(cè)血?dú)夥治觥Ｋ泄艿腊仓猛戤吅螅磻?yīng)送化驗(yàn)標(biāo)本，包括血、尿常規(guī)，配血備血，紅細(xì)胞壓積，出、凝血時(shí)間，電解質(zhì)、尿素氮及淀粉酶測(cè)定等。楊兵通過對(duì)34例急腹癥剖腹探查陰性患者的分析，認(rèn)為仔細(xì)詢問病史和體格檢查，高度重視實(shí)驗(yàn)室檢查中的異常結(jié)果是減少探查失誤的關(guān)鍵，術(shù)前參考白細(xì)胞計(jì)數(shù)，C反應(yīng)蛋白D-二聚體水平，預(yù)測(cè)探查陰性的風(fēng)險(xiǎn)，可為醫(yī)師決策提供可量化的客觀指標(biāo)[4]。

最后尚應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)成功遠(yuǎn)非治療結(jié)束，還應(yīng)有很好的術(shù)后處理，護(hù)理工作非常重要，其中關(guān)鍵是預(yù)防并發(fā)癥。護(hù)理工作深入第一線，常能發(fā)現(xiàn)很多鳥頭，給治療提供了很大的方便與主動(dòng)性。這些工作看起來都是瑣碎與平凡的，例如翻身，早期離床活動(dòng)，幫助咳嗽排痰，處理腹脹或尿潴留，保持引流管通暢及掌握補(bǔ)液速度等，但卻能使很多并發(fā)癥防患于未然。吳燕青通過收集50例急腹癥患者，根據(jù)患者的疾病類型和患者的具體情況，采取的不同手術(shù)方法，總結(jié)急腹癥患者外科手術(shù)處理的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，得出結(jié)論：準(zhǔn)確的診斷和鑒別診斷，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)和護(hù)理，急腹癥患者一定會(huì)得到滿意的治療效果[6]。

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[2] 謝 繼 成.外科急腹 癥合并糖尿病患者圍手術(shù)期的臨床 效 果 分析[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志,2008,6(1):21.

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[5] 陳文 江.急腹 癥患者 的外科處 理[J].中外 健 康文 摘,2011,13(10): 123.

[6] 吳 燕 青.急腹 癥 患 者外科 手術(shù) 處 理[J].大 家健康(學(xué) 術(shù) 版),2012, 16(4):21.

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