氣虛發熱病機再認識

陳熾煒

廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405

氣虛發熱是李東垣先生首次提出的，東垣先生認為脾氣虛陰火上擾是其病機。后世醫家對氣虛發熱病機也各有所發揮。但近年來在筆者查閱下發現了許多現代醫家學者對氣虛發熱有了不同的闡釋。

1 現代醫家對病機的認識

1.1 氣陰兩虛，陰陽失調［1］此病機并沒有討論前人一貫認為的脾胃虛的根本病機，而是以陰陽理論解釋了氣虛發熱病機。人體之氣按陰陽來劃分則分為陰氣與陽氣。根據同氣相求的原理，陽氣不斷向陽位輸布，陰氣不斷向陰位流趨。陰陽之中可再分陰陽，所以在陽位中存在著陰氣與陽氣，存在著陰陽平衡，陰位亦是如此，只是某個氣占優勢而已。那么，陰氣如上述其生理性質是趨向陰位運動的，若陽位中的陰氣虛，陽氣相對偏盛，迫使陽位中的陰氣向陰位運動得更多，從而使陰位中的陰氣盛，迫陰位中的陽氣向陽位輸布更多，故導致了臨床表現為陽位發熱伴陰位中陽氣虛陰氣偏盛的證候。故其病機為氣陰兩虛，陰陽失調。

1.2 以“郁”為根本 一是脾胃氣虛，升降失常，氣機阻滯，衛氣不能輸布，郁于肌表而發熱［2］。脾胃在中焦，是一個樞紐，起著升清降濁的作用。衛氣本循行在肌腠，溫養肌膚腠理而司汗孔開合。倘若脾氣虛不能升清降濁則導致通行不暢，氣機郁滯。衛氣也是人體之氣的一種，倘若影響到衛氣，使衛氣不能正常輸布而郁于肌表。衛屬陽，郁于肌表而不通，即導致發熱。二是土虛木郁，氣虛肝郁發熱［3］。執此病機的學者認為，李東垣先生說的陰火，為下焦之肝火。脾土虛弱，不能生清降濁，使肝之清陽氣不能生發郁而發熱。此外，從李東垣先生的補中益氣湯出發，以方測證，即可得到合理解釋。方中加了升麻生發清陽之氣，配柴胡以疏肝解郁，加當歸以養血柔肝，在健脾升清同時佐疏肝，使脾健肝舒，內熱自除。三是中焦不運，上焦不行，下焦不通，郁而發熱［4］。本病機依然以中焦不運，脾胃虛弱為本，但以三焦為標，重點論述脾胃虛與發熱的中間環節:三焦。相火和君火與人之體溫有著密切的關系，相火無定處，寄生于某一臟腑而發揮其功能。三焦之道外通于腠理，內和于臟腑，上下內外具達，乃通調水道之官。但其不僅只有通調水道，人體之相火發于命門，亦能暢行于三焦。故三焦不通，人體之相火運行不暢，郁滯在體內，故使之發熱。

2 氣虛發熱病機之我見

2.1 氣虛發熱的討論范疇 在討論氣虛發熱的病機時，我們可以得到各種各樣不同的病機，對臟腑、經絡、氣血津液均有偏重點。在中醫內科學教材里，氣虛發熱是歸到“發熱”中的“氣虛發熱證”里。也就是說，氣虛發熱是證。既然是屬于證型，那么其病機是相對固定的，只有一個病機，而且教材是把李東垣先生的脾氣虛，陰火上擾作為病機。那么為何在后世的討論中演變出了如此多的病機呢?首先我們肯定李東垣先生所分析的氣虛發熱病機有臨床意義的，同時其他文獻所提出的氣虛發熱病機同樣也附有臨床案例，也就是說都有意義。那么為何會出現這樣的矛盾情況呢?是因為我們所討論的“氣虛發熱”的概念范疇悄悄地發生了變化，亦可說正因為學者們的討論，擴大的“氣虛發熱”的概念。觀其古今，均沒有人給氣虛發熱一個具體的，明確的定義，似可概括為:由不同因素 (勞倦過度，飲食失調，久病失調，熱邪耗傷等)所造成的，以宗氣不足所產生的一系列病理改變為基本病機的，以發熱為主要癥狀的病證［5］，從以上概念可看出，宗氣不足是整個氣虛病理變化的關鍵環節，因此李東垣先生把它作為本證的病機，而且僅僅是一個證的病機。后世學者在討論時，認為其宗氣不足并不是關鍵環節，還有更關鍵的環節，如何鈿芳［1］認為的氣陰兩虛，陰陽失調才是關鍵環節，因此便把它作為了病機。即然不可用單一的病機概括氣虛發熱的病理變化，那么它還屬于“證型”的范疇嗎?可見它的范疇已經改變了，提升到了“病”的范疇，因為病可以有很多證型，每個證型有各自的病機。因此，我們需要加以區分，才能討論。

2.2 氣虛發熱的“廣義”與“狹義”之分 筆者認為氣虛發熱可分為廣義與狹義，廣義的氣虛發熱屬于“病”的范疇，狹義的氣虛發熱屬于“證”的范疇。首先，病，即疾病，是對機體在致病因素的作用下，邪正相爭全過程病變特點的概括，如感冒病、咳嗽病、黃疸病等。而證，即證候，是對疾病一定階段病變本質的概括，證候反映了個體在疾病過程中一定階段的病因、病位、病性、邪正盛衰等本質，是辨證的結果和論治，包括處方用藥的依據。從上述兩概念來說，對于“氣虛發熱”假設它是一個證，那么它應該具有單一的病機，就好比是“脾氣虛”、 “腎陽虛”、“氣血兩虛”等證，其病機與治療方案是明確且單一的。但因為有許多病機來闡述“氣虛發熱”，且有一定臨床意義，那么當辨出氣虛發熱后，有如此多的病機，如何立法治療呢?假設它是一個“病”，那么就可以解釋了，如果判斷為氣虛發熱，那么再往深層辨證，是屬于“氣陰兩虛”還是“三焦不通，郁而發熱”等病機的，再按其治法處之。隨著時代的發展，臨床各種經驗的積累，各種病機的補充，使得“氣虛發熱”的病機不再單一，那么既然病機有各種各樣，這樣就可以歸納為各種各樣的證型，就不再是氣虛發熱證，好比上述認識中，認為氣虛發熱的病機可以是氣陰兩虛，陰陽失調。其實此時此刻它從一個“證”變成一個“病”了。狹義的氣虛發熱是一個證，似可認為就是指李東垣先生提出的氣虛發熱證，就是以脾氣虛陰火上擾為病機，治療以甘溫除熱大法，方予補中益氣湯。縱觀許多提出氣虛發熱之見學者，多數都要在其開頭論述其他與氣虛發熱相關的病機的局限性，而筆者將氣虛發熱分為“廣義”與“狹義”的話，就不需要這樣了，因為當氣虛發熱屬于病時，它可以有很多證型，這樣就不需要為氣虛發熱病機的唯一性而爭辯，學者們所提出各種病機可認為是證型的病機。那么在越多的病機的提出時，可以理解為此病越多證型的提出。而狹義的氣虛發熱，因為已經定義其為李東垣先生所論述的病機，已無需多辯。

2.3 臨證醫案舉隅 在臨證中，除了李東垣先生的甘溫除熱大法治療氣虛發熱外，廣義的氣虛發熱有不同的病機，有不同的證型，因此可以有很多治療方法。例如屬于氣陰兩虛證的，附一則咳嗽驗案如下。

王某，女，35歲，1984年5月1日初診。發熱，畏寒5天伴喘息2天。病者神倦面色潮紅全身大汗淋漓，呼吸急促，鼻翼煽動，唇干燥，舌質淡，苔薄白而少津液，聲低而嘶，雙肺底可聞及細濕羅音，脈浮大而緩，按之無力。診斷:肺炎喘嗽，證屬:氣陰兩虛。治法:氣陰兩補，平調陰陽。處方:桂枝加厚樸杏子湯加黃芪，人參，白芍。服藥一劑后，患者熱退汗止，再服一劑，獲痊愈［1］。

顯然，此處的病案并不與李東垣先生所描述的氣虛發熱病機相同。因此不用補中益氣湯，但病案中又有發熱以及脈緩無力、語聲低微的氣虛的表現，即符合筆者所提的廣義上的氣虛發熱。證屬氣陰兩虛型，辨證用藥后，同樣能夠治療。

總之，在古今的臨證里，總結出許多氣虛發熱病機，已經悄悄地把氣虛發熱擴大到了病的范疇。或可讓其分為“廣義”與“狹義”，更好地進一步闡述其機理。此是筆者之愚見，望批評指正!

［1］何鈿芳．氣虛發熱新解［J］．中國醫藥指南．2008，6(24):342－343．

［2］柴琳．也談“氣虛發熱”之病機與治療［J］．貴陽中醫學院學報．2008，30(6):．49－50．

［3］丁娜，都廣禮．補中益氣湯之氣虛發熱機理辨析［J］．中國中醫藥信息雜志．2012，19(3):94．

［4］康建華．三焦與氣虛發熱關系初探［J］．甘肅中醫．2006，19(6):1－2．

［5］趙凱聲，常崢，胡昕，等．張炳厚診治“氣虛發熱”的經驗．［J］．北京中醫．2005，24(2):79．