高頻彩超在體表軟組織異物診斷及輔助治療中的應(yīng)用進(jìn)展

楊 柳

（廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院功能科，廣西 貴港 537100）

高頻彩超在體表軟組織異物診斷及輔助治療中的應(yīng)用進(jìn)展

楊 柳

（廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院功能科，廣西 貴港 537100）

高頻；彩超；軟組織；異物

體表軟組織異物是常見病。大的異物處理較簡單，但處于組織深部、比較細(xì)小、體表難以觸摸的異物處理上比較棘手，取出異物的關(guān)鍵在于精確定位[1]。診斷及定位異物的手段有X線、CT、MRI和超聲等。X線對(duì)金屬異物的顯示率為100 %，對(duì)密度較低的非金屬異物的顯示率低，不能顯示草木類、線頭類異物[2-4]。且存在X線輻射、定位欠準(zhǔn)確導(dǎo)致異物取出困難等缺點(diǎn)[3]。CT、MRI技術(shù)對(duì)異物的顯示率高，因定位欠準(zhǔn)確，價(jià)格昂貴，無法在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用[4]。1989年王啟才等[5]首次報(bào)道B超對(duì)軟組織異物定位。因受到探頭頻率限制，超聲診斷軟組織異物的能力未有明顯提高。近年來，超聲高頻探頭快速發(fā)展，高頻彩超已廣泛應(yīng)用于異物診斷。現(xiàn)將高頻超聲在軟組織異物診斷及輔助治療中的應(yīng)用綜述如下。

1 超聲波診斷和定位異物的基本原理

超聲波對(duì)軟組織有很好的穿透力，在聲阻抗差別的界面能產(chǎn)生相應(yīng)的聲像圖改變。異物結(jié)構(gòu)致密，回聲強(qiáng)，軟組織相對(duì)較疏松，回聲低。異物與正常組織產(chǎn)生明顯聲像圖上的差異[6]。超聲分辨軟組織內(nèi)異物即是基于這一原理。探頭頻率越高，能分辨的物體越小。5～10 MHz超聲診斷最小異物橫徑為0.2 mm[4]。超聲波在軟組織傳播平均速度為1540 m/s，利用回波測距原理測量異物與探頭的距離。

2 超聲探頭的選擇及探測異物的方法

高頻探頭具有較高的分辨力及低的穿透力，用于檢查表淺器官和組織。7.5～10 MHz的探頭能顯示皮下及肌肉的異物，13 MHz以上的探頭能顯示皮膚內(nèi)的異物。值得注意的是，探頭頻率越高，所能探查深度越淺，必須配合低頻或變頻探頭以便探查深部異物[7]。

異物的探查方法有直接探查法及間接探查法。常用為直接探查法：即探頭與皮膚直接接觸，根據(jù)異物的深淺調(diào)整探頭的頻率，使異物清晰顯示。間接探查法：即在探頭與人體之間插入水囊、PROXON耦合（延遲）塊等，使超聲從發(fā)射到進(jìn)入人體有一個(gè)時(shí)間的的延遲，多用于皮內(nèi)異物及指或趾端異物的探測。①能克服聲場混響偽像，使被檢查部位避開近場盲區(qū)或落入聚焦區(qū)內(nèi)，使異物處于聲場的最佳區(qū)間，以至改善分辨率；②能改善探頭與皮膚的接觸，使表面不平整的被檢部位與探頭得到最佳的耦合，從而減少二者接觸不良產(chǎn)生聲衰減[8]。

3 高頻彩超診斷軟組織異物的優(yōu)勢(shì)

3.1 超聲能顯示軟組織內(nèi)所有的異物，不受異物材質(zhì)限制。劉列等[9]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，超聲探測軟組織內(nèi)非金屬異物，其靈敏度、特異度、誤診率、漏診率、準(zhǔn)確度分別為96.36 %、92.59 %、7.41 %、3.64 %、95.83 %。楊柳等[10]用高頻超聲檢查軟組織異物：其診斷金屬、非金屬異物的準(zhǔn)確性分別為99 %、97 %。

3.2 超聲能大致分辨異物的材質(zhì)。根據(jù)異物的聲像圖特征可對(duì)異物的材質(zhì)大致定性。異物種類判斷的準(zhǔn)確率為91.2 %[11]。根居介質(zhì)的密度和特性阻抗表推理得知：異物的特性阻抗由強(qiáng)至弱的排列順序?yàn)椋航饘兕悾痉墙饘兕悾灸静蓊悾揪€頭類，其回聲強(qiáng)度排列順序與之一致。各類異物聲像圖特征[6,12-14]可歸納為：①金屬類異物：呈條狀或塊狀強(qiáng)回聲，后方伴直的聲尾。異物前表面輪廓清，后表面輪廓顯示不清。聲尾是金屬異物的特征。②玻璃、石頭，塑料類異物：呈條狀或團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，后方伴聲影。異物前表面輪廓清，后表面輪廓因聲影干擾顯示不清。部分玻璃后方可伴斜聲尾。③草木類異物：包括竹枝、樹枝、木片等，呈條狀或小塊狀較強(qiáng)回聲，輪廓清，部分異物可顯示內(nèi)部纖維回聲，大異物后方有聲影，細(xì)小者后方無聲影，異物周圍見低回聲或混合性回聲，為植物性異物周圍組織炎性反應(yīng)。草木類異物出現(xiàn)化膿液化的概率較高。④縫線類異物：多見于切口竇道內(nèi)，典型聲像圖特征是低回聲結(jié)構(gòu)內(nèi)有呈“網(wǎng)球拍”樣強(qiáng)回聲，不典型聲像圖呈“環(huán)狀”或“不規(guī)則”強(qiáng)回聲光點(diǎn)，部分病例光點(diǎn)排列較規(guī)則，間距大致相等。高頻超聲是目前唯一診斷切口竇道內(nèi)線結(jié)異物的影像學(xué)方法[14]。3.3 高頻彩超能顯示異物與周圍組織及血管的關(guān)系。能指導(dǎo)手術(shù)路徑，避免術(shù)中誤傷血管，能監(jiān)視整個(gè)手術(shù)過程，最大限度地降低手術(shù)創(chuàng)傷[15]。

4 高頻彩超在軟組織異物治療中的輔助作用及方法

超聲可對(duì)異物行體表定位或組織內(nèi)定位或引導(dǎo)取工具清除異物。可視具體情況選用。

4.1 體表定位：術(shù)前用文字描述異物位置，并在體表標(biāo)記定位。體表標(biāo)記有“十”字交叉法或畫“工”字法等，方法簡單，最常用，適用于表淺的異物。據(jù)文獻(xiàn)[5]報(bào)道“十”字交叉定位法，準(zhǔn)確率為85.2 %。“十”字交叉法只對(duì)異物的一個(gè)點(diǎn)定位，當(dāng)異物細(xì)小或有潛行時(shí)，易發(fā)生定位偏離。據(jù)楊柳等[12]報(bào)道，畫“工”字定位法，一次定位準(zhǔn)確率92.5 %，二次定位準(zhǔn)確率100 %。畫“工”字法，在體表畫出異物的長度及走向，定位效果直觀。有皮損者不宜采用體表定位法。

4.2 組織內(nèi)定位：術(shù)前在異物部位置入一種標(biāo)志物（常用標(biāo)志物有針頭或亞甲藍(lán)或定位導(dǎo)絲），引導(dǎo)外科醫(yī)師沿標(biāo)志物尋找異物：①超聲引導(dǎo)下置入針頭定位。超聲可觀察到穿刺針在軟組織內(nèi)的行進(jìn)過程及針尖抵達(dá)異物時(shí)的情境，定位后移去探頭，沿穿刺針通過皮膚作切口直到針尖顯露為止，即能看到異物或稍加分離切口底部即能發(fā)現(xiàn)異物并取出。楊柳等[15]報(bào)道，針刺定位準(zhǔn)確率100 %。缺點(diǎn)是需床旁實(shí)施的侵入性操作，異物過小或過淺時(shí)不易采用。②超聲引導(dǎo)下置入染料定位。在超聲監(jiān)視穿刺針尖抵達(dá)異物處，注射0.1～0.2 mL亞甲藍(lán)，進(jìn)行小范圍染色，縮小術(shù)者尋找異物的范圍[16]。缺點(diǎn)是注入時(shí)間超30 min，可在組織內(nèi)擴(kuò)散，擴(kuò)大了定位范圍，影響手術(shù)成功。③超聲引導(dǎo)下置入鉤針導(dǎo)絲定位。許軍等[3]研究報(bào)道，在超聲監(jiān)視下穿刺，當(dāng)探測到鉤針與異物接觸后，釋放導(dǎo)絲末端倒鉤鉤住異物，拔出外套管，手術(shù)沿導(dǎo)絲進(jìn)行分離直達(dá)導(dǎo)絲末端找到并完整取出異物，帶鉤的定位導(dǎo)絲主要保證鉤針與異物的固定，該研究顯示，所有異物均完整取出。該方法操作雖繁瑣，但對(duì)醫(yī)師無法感覺或看到的、極其微小而不規(guī)則的木屑或細(xì)小的玻璃碎片的清除極為有效。

4.3 超聲引導(dǎo)血管鉗或異物鉗鉗取異物。崔瑩等[17]報(bào)道，在超聲介導(dǎo)下利用蚊式鉗在取異物小切口內(nèi)鉗夾異物，成功率達(dá)94.7 %。該法可增加手術(shù)操作的目標(biāo)性和準(zhǔn)確性。易碎異物和位于神經(jīng)或血管附近或深方的異物不宜應(yīng)用該方法而應(yīng)手術(shù)切開清除[18,19]。

5 超聲技術(shù)在軟組織異物診治中的應(yīng)用前景

超聲技術(shù)能大致分辨異物的材質(zhì)，能顯示異物與周圍組織及血管的關(guān)系，定位準(zhǔn)確性高，操作簡單，無放射性損傷等優(yōu)點(diǎn)，隨著高頻彩超性能的不斷提高，探測和定位異物技術(shù)不斷提高，超聲可作為診斷及定位軟組織異物的首選方法。在骨科方面，骨折內(nèi)固定術(shù)骨性愈合后，傳統(tǒng)內(nèi)固定物取出方法是，取原有切口逐層進(jìn)入內(nèi)固定部位，由于骨折愈合后，特別是時(shí)間較長者，軟組織將單枚螺釘、克氏針等內(nèi)固定物包裹掩蓋，術(shù)中采用反復(fù)X-線透視下尋找，對(duì)醫(yī)患有潛在放射性損傷，手術(shù)對(duì)組織剝離多，損傷大，不利于患者康復(fù)。超聲定位骨內(nèi)固定物敏感性和特異性均在95 %以上，在定位、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面較傳統(tǒng)內(nèi)固定物取出方法均有明顯的改善[20]。對(duì)單枚螺釘、克氏針等內(nèi)固定物包裹掩蓋者，超聲將是另一種準(zhǔn)確而有效的定位方法，并可在手術(shù)中隨時(shí)應(yīng)用，快速、簡便、無放射性損傷等。

6 超聲在軟組織異物診治應(yīng)用中的局限性

超聲診斷及定位異物有局限性。診斷有假陰性及假陽性。假陰性主要是位于骨髂表面的異物、肌腱或肌膜上的纖細(xì)異物，假陽性主要是兒童的骨化中心、軟組織內(nèi)鈣化灶、損傷組織中的氣體。超聲不能識(shí)別部分異物的形狀，如金屬、玻璃、石塊。超聲定位或引導(dǎo)下取異物對(duì)超聲醫(yī)師的依賴性很強(qiáng)，需要有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師參與[1]。游走在受傷部位遠(yuǎn)處的細(xì)小異物及回聲極低的陳舊木屑異物極易漏診。如超聲與X線結(jié)合，可提高骨髂表面金屬異物、游走遠(yuǎn)處的金屬異物診斷及定位準(zhǔn)確率。

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