張山雷《中風斠詮》中風病“閉”、“脫”證治探討*

張山雷，原名張壽頤，生于1873年，卒于1934年，江蘇嘉定縣人，近代著名中醫大家。一生著述頗豐，且各具特色，繼承中有所創新，張氏臨證時以治療中風見長，并著有中風專著《中風斠詮》一部，對現代醫學中所說“急性腦血管病”的診治，在理論上和實踐上均有重大建樹，獨創了“中風八法”以指導中風病的治療，對后世治療中風提供了詳備的理論基礎。本文將從中風閉脫證兩個方面進行討論。

1 中風病的基本病因病機

張氏推崇張伯龍言中《素問》“大厥”之旨，氣血并走于上即西醫沖腦氣筋。張伯龍力主內風血沖腦氣筋說，認為中風“皆由木火內動，肝風上揚以致血氣并走于上，沖擊前后腦氣筋而為昏不知人，傾跌猝倒，肢體不用諸證”［1］。《重訂中風斠詮·論今人竟以昏瞀猝仆為腦病之不妥》云“然須知此病發見之時，腦是受病之部位，而非釀病之源，病源為何，則肝陽不靖，氣火生風，激其氣血上沖犯腦，而震擾腦之神經耳。故謂是病為血沖腦經則可，而直以為腦病則不可……近人譯書，直稱此病為腦失血、腦溢血，及腦血管破裂者，皆僅據解剖家發見之腦中死血而言，不若舊譯‘血沖腦經’四字，尚能說出發病之淵源”［2］，并形成了一種新的學說“內風血沖腦經說”，在《重訂中風斠詮·內風腦神經病之脈因證治·脈法總論》中亦有所體現，曰“內風之動，氣升火升，以致血逆上擾，沖激腦經”［3］。這是張氏對中風的病因病機的認識。

2 中風閉脫證的討論

2.1 閉證 中風閉證的臨床表現：猝暴昏仆，目瞪口呆，牙關緊閉，喉中拽鋸，氣粗鼻鼾，面色唇色多紅赤，或雖不甚紅，仍神采充然，目開手撒，小便自遺，二便不通，脈象洪數弦勁，搏指不撓，或雖不甚勁，亦必粗濁滑大，必不細軟無力。病機分析：猝暴昏仆，多是肝陽上升，氣血奔涌，沖激入腦，擾亂神經所致；而目瞪口呆，牙關緊閉，喉中拽鋸，氣粗鼻鼾，多因于氣火升浮，痰壅隧道所致；此處的目開手撒，小便自遺，二便不通多為肝氣橫逆，有升無降，疏泄無度，氣閉于內使然。閉證治法：閉證治療則以開閉為急務，即閉證宜開。其次為降氣潛陽，化痰鎮逆。開關之方：閉證宜開，開其關竅，決其痰塞，使得納藥也。古人之卒中者，多以蘇合香丸、牛黃清心丸、至寶丹等，以開竅醒腦之麝香之藥為必須之物，尚不知此證多因于肝陽上擾，給予芳香疏散藥，反而會使氣火愈浮，危害更烈，張氏充分認識到了這一點，多承襲了尤在涇治療卒中之觀點，即所謂：第一開關，止錄開痰數方，而絕不雜入龍腦、麝香一味。張氏臨床常見處方如下。（1）治療中風忽然昏若醉，形體昏悶，四肢不收，風涎潮與上膈，氣閉不通以救急稀涎散處方（出自宋·許叔微《本事方》），張氏認為稀涎散為開痰泄壅之圣方，凡是痰塞于喉，咯吐難出，氣火挾痰上逆，皆可使用，多是以實火為最適當。（2）治療時氣壅喉，牙關緊閉，水飲難下，不省人事等證多予《齊氏醫案》神應散處方。（3）治卒中口噤，氣塞不省人事則予通關散處方。（4）治療急中風，口閉涎上，瀕臨垂死邊緣者則予白礬散處方（《圣濟》）。

2.2 脫證 中風脫證的臨床表現：猝暴痙厥，目合口開，手不握固，聲嘶氣促，舌短面青，甚則自汗淋漓，手足逆冷，脈伏不見，二便自遺，氣息細微，殆將不繼，聲音鼻息，輕微斷續，亦有四肢清冷，面顴微紅，脈多微弱無神，或且不能應指，而必不滑數弦勁，搏擊有力。

病機分析：猝暴痙厥，多是因于肝陽上升，木火恣肆，是為熱痰壅塞，激亂神經；目合口開，手不握固，聲嘶氣促，舌短面青，則是由于真陰虛竭于下，致無根之火，倉猝飛騰，氣涌痰奔，上蒙神志；甚則自汗淋漓，手足逆冷，脈伏不見，二便自遺，氣息細微，殆將不繼，聲音鼻息，輕微斷續，則多是因為真元式微，龍雷暴動。脫證治法：脫證治療則以攝納真陰，固護元氣首當其沖，且戀陰益液之品多與鎮潛虛陽之法齊頭并進，或可有一二之挽救。即脫者宜固。固脫之方：脫證宜固是張氏對中風脫證的高度概括，古方除獨參、參附外，絕少他法。張氏擬戀陰益液，如人參、麥冬、山萸肉、五味子、阿膠、雞子黃等藥加味，此類藥多是固脫必備之藥。常用方劑如下。（1）獨參湯，多治療元氣暴脫，忽然肢冷汗出，氣怯神疲之證。張氏認為卒中之證，驟起神疲氣短，體倦肢冷，目合口開，二便不禁，無論有汗無汗，有痰無痰，皆是陽氣暴脫之候，非人參大力，不能救危。（2）參附湯，多針對猝暴昏仆，目合口開，體冷汗流等癥，張氏認為參附湯為回陽救急之要方，蓋陰脫于內，陽亡于外，獨參已經力所不及，必須和氣雄性烈附子同用，方能顯效。（3）三生飲，治猝中痰塞，昏仆不醒，脈沉無熱，張氏分析痰涎壅塞，且脈已沉，身無熱，可以推斷此為寒痰上泛，胸中清陽之氣為濁陰閉塞，非溫燥性烈之品，不能開泄。方中以生南星、生白附子、生川烏等份配伍，非僅僅為了回陽，正是依賴此方的雄烈剛燥，才能祛除濁陰。（4）星附散，治療中風能言，口不?斜，而手足垂下拖引廢癱。張氏認為方中用半夏、南星、川烏、白附子，多為真陽式微，寒痰上泛而設，并不是為了治療外風。（5）三建二香湯，此方多治療男、女中風，六脈俱虛，舌強不語，痰涎壅盛，神情癡呆，手足廢用，且張氏認為此方是為寒痰凝結立法，即從三生飲加二香（木香、沉香），欲行其滯，名曰三建。（6）養正丹，治虛頭旋，吐涎不已。張氏認為下元陽虛，陰氣上逆，發為虛風眩暈，冷線盤旋，非溫腎合重墜之品，不能鎮虛定逆，攝納元氣。（7）黑錫圓，張氏認為此方主治濁陰上泛，氣虛喘促必備之方，凡是老人、虛人，腎氣不固，真陽無權，，陰寒上沖，咳逆頻頻，，喘不得臥，氣不得息者，非此不治，用之得當，屢獲奇效。（8）地黃飲子，張氏分析，河間此方，用意極其縝密，主治腎臟氣衰，陰陽脫于下，進而濁陰上犯，導致厥逆肢廢，瘖不成聲。其證多四肢逆冷，冷汗自出，其脈必沉微欲絕，其舌必滑潤淡白。（9）資壽解語湯，治中風脾緩，舌強不語，半身不遂。

3 小 結

張氏提出了認識中風病病機的新學說，即“內風血沖腦經說”，對后世中風病的診斷有所啟迪，并通過對中風閉、脫證的臨床表現、治療方法和處方用藥的探討揭開了中風閉脫證的神秘面紗，尤其是 “閉證宜開”、“脫者宜固”更是為臨床對中風閉脫證的診治提供了思路和方向。也要認識到它的不足，就是張氏所論述的中風病絕大部分是指中風病之初發期，亦即目前中醫腦病學術界所定之中風急性期，而對于本病急性期后的病情發展論述很少［4］。

［1］ 劉冬玲，吳鵬亮.張山雷《中風斠詮》學術思想研究［J］.陜西中醫，2008，29（10）：1349-1351.

［2］ 應志華編校.張山雷醫集之重訂中風斠詮［M］.人民衛生出版社，1995：53.

［3］ 應志華編校.張山雷醫集之重訂中風斠詮［M］.人民衛生出版社，1995：57.

［4］ 趙德喜.從《中風斠詮》看張山雷中風病學術思想［J］.中華中醫藥學刊，2008，26（8）：1722-1723.