有機磷農(nóng)藥中毒的急救和臨床護理

（吉林省輝南縣中醫(yī)院，吉林 輝南 135100）

有機磷農(nóng)藥中毒的急救和臨床護理

呼長萍

（吉林省輝南縣中醫(yī)院，吉林 輝南 135100）

有機磷農(nóng)藥中毒；急救護理；臨床護理

有機磷農(nóng)藥中毒是臨床實踐中較為常見的中毒急癥，有機磷農(nóng)藥中毒具有起病急、發(fā)展快、病情重、病死率高的特點，病死率高達10%[1]。有機磷農(nóng)藥是我國當前生產(chǎn)和使用最多的農(nóng)藥，其品種繁多，但由于使用農(nóng)藥不當或誤服，自殺服毒，農(nóng)藥污染食物而引起的有機磷中毒時常發(fā)生。對于中毒患者應當及時清除毒物，洗胃，建立靜脈通道，及時、足量、持續(xù)、反復、有效地應用解毒藥，嚴密觀察病情變化和精心護理是臨床上搶救成功的關鍵。因此，提高有機磷農(nóng)藥中毒搶救的成功率當務之急。本文對有機磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)及其急救護理和臨床護理措施進行探討。

1 臨床表現(xiàn)

有機磷農(nóng)藥對人的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)產(chǎn)生持續(xù)沖動，導致先興奮、后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[2]。其臨床表現(xiàn)與農(nóng)藥的種類、劑量、濃度、吸收途徑等密切相關。經(jīng)皮膚吸收2～6 h候發(fā)病，經(jīng)消化道吸收10 min～2 h出現(xiàn)癥狀，如大劑量口服中毒可在5 min內(nèi)出現(xiàn)癥狀。中毒分類標準[3]為：

1.1 輕度中毒：表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、尿頻、大小便失禁、心率減慢、支氣管痙攣和氣促等。全血膽堿酯酶活力一般在50%～70%。

1.2 中度中毒：除上述癥狀外，還出現(xiàn)大汗、腹痛、腹瀉、肌纖維顫動，瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難，意識清楚或輕度障礙，步態(tài)蹣跚。全血膽堿酯酶活力在降至30%～50%。

1.3 重度中毒：除上述癥狀外，發(fā)生肺水腫、驚厥、昏迷及呼吸麻痹。全血膽堿酯酶活力降至30%以下。

2 急救護理

2.1 保持呼吸道和循環(huán)功能：保持患者的呼吸和循環(huán)功能是搶救成功的關鍵。保持呼吸道通暢，應及時清除呼吸道分泌物，并給予吸氧。如有明顯呼吸減弱或呼吸暫停，應立即進行氣管插管或呼吸機輔助。心臟停搏者，應立即進行心肺復蘇。

2.2 迅速清除毒物并給予洗胃：首先問清病史，要與其他中毒鑒別。對于眼部中毒者，可用2%碳酸氫鈉溶液、生理鹽水或清水連續(xù)沖洗。對于皮膚黏膜吸收中毒者應立即幫助患者脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染衣物，用生理鹽水或肥皂水徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)、外耳道、手部，指縫，然后用溫水清洗干凈，禁用熱水或酒精擦洗，以免加快毒物的吸收。洗胃是徹底清除體內(nèi)未吸收毒物，是取得成敗的關鍵。對于口服中毒者可用清水或2%碳酸氫鈉進行反復洗胃，直至無大蒜味為止，然后用硫酸鈉導瀉。洗胃以6 h內(nèi)進行效果最佳[4]。

2.3 血膽堿酯酶測定：有機磷農(nóng)藥中毒是抑制膽堿酯酶活性，膽堿酯酶測定不僅作為有機磷農(nóng)藥中毒的診斷依據(jù)，而且是判斷中毒程度療效及預后的參考指標，也為護理觀察常規(guī)之一。

2.4 及時建立靜脈通道：靜脈輸液選用套管針，以防患者煩躁不安或體位變動而發(fā)生滲液或針頭脫出，保證搶救時能及時用藥。急救中應邊洗胃邊應用特效解毒劑，切忌顧此失彼，只顧洗胃和使用阿托品而忽略了膽堿酯酶復能劑的應用[5]。建立兩條靜脈通道，一條通道用來配合醫(yī)師及時足量的應用阿托品，另一條通道靜脈滴注或靜脈注射膽堿酯酶復能劑或其他搶救藥物[6]。

2.5 藥物護理：阿托品能解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，減輕或消除中毒癥狀，是臨床上常用的抗膽堿藥。搶救過程中應早期、足量、反復給藥，直到中毒癥狀減輕或患者出現(xiàn)瞳孔擴大、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、肺部濕啰音減弱或消失，心率加快等“阿托品化”[7]表現(xiàn)時，則應減少阿托品的劑量或停藥。用藥過程中如果出現(xiàn)瞳孔擴大、煩躁不安、意識模糊、譫妄、抽搐、昏迷和尿潴留等阿托品中毒現(xiàn)象時，應及時停藥，必要時使用毛果蕓香堿進行對抗。

實踐證明，膽堿酯酶復能劑越早使用效果越好。解磷定是常用的膽堿酯酶復能劑。在洗胃同時，即應給予靜脈滴注解磷定，可有效地避免膽堿酯酶的老化。靜脈注射膽堿酯酶復能藥前應稀釋并緩慢滴注，劑量不宜過大，以免產(chǎn)生不良反應，禁止與堿性藥物配伍。

2.6 對癥護理：有機磷中毒主要致死原因有肺水腫、休克、心臟損害，特別是中樞性呼吸衰竭和和急性肺水腫。因此應加強對重要臟器的監(jiān)護，保持呼吸道通暢，給氧或使用呼吸機輔助呼吸，發(fā)現(xiàn)病情變化應及時處理[7]。

3 臨床護理

3.1 病情觀察：密切觀察病情，按時監(jiān)測生命體征，注意有機磷農(nóng)藥的中毒癥狀、阿托品化的癥狀、阿托品中毒的臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)師，以便及時處理。并及時作好有關的護理記錄。

3.2 神智、瞳孔變化的觀察：嚴密觀察神智、瞳孔的變化有助于準確判斷病情。多數(shù)患者中毒后即出現(xiàn)意識障礙，有些患者隨著毒物的吸收很快陷入昏迷，對于昏迷患者，應積極進行預防褥瘡護理，定時給予翻身拍背，預防墜積性肺炎等疾病的發(fā)生。為了有利于呼吸運動，如清醒者可取半臥位，給予高流量吸氧；如昏迷著應將頭偏向一側，注意隨時清除嘔吐物和痰液，并備好氣管切開包和呼吸機等。而瞳孔縮小為判斷有機磷中毒患者的特征之一。

3.3 飲食護理：給予高蛋白、高糖、低脂半流質(zhì)飲食，禁食油類食品，以免加重中毒。口服中毒者經(jīng)催吐、洗胃后應禁食1～2 d，待病情穩(wěn)定、神態(tài)清醒后方可服牛奶、豆?jié){等流質(zhì)食物，并逐漸過渡到普通飲食，禁止進食辛辣、生冷等刺激性食物。

3.4 生活護理：有機磷農(nóng)藥中毒的患者口中會有大蒜樣臭味，加上插管時對口腔黏膜的損傷，患者有不適感，因此應做好口腔護理、保持口腔的清潔和濕潤。同時也應注重皮膚護理，由于阿托品化的患者易出現(xiàn)意識障礙，躁動時在床上摩擦易損傷皮膚，因此床單要平整、無皺褶、無渣屑，大小便及分泌物應及時清理。

3.5 心理護理：有機磷農(nóng)藥中毒的原因多是由于患者有明顯的自殺傾向自服所致，其突出特點是強迫性就診，極不配合搶救與治療，患者清醒后常表現(xiàn)為悲傷、不言語、無聲落淚等復雜的心理變化[8]。因此，對有機磷農(nóng)藥中毒的患者，心理護理很重要，尤其是對服毒自殺的患者。作為護理人員，一定要富有同情心，要有高度的責任心和人道主義精神，盡可能解除患者的思想問題，因勢利導、因人而異地做好心理疏導工作，同時與患者家屬取得聯(lián)系，以減輕應激心理狀態(tài)，創(chuàng)造良好的護理環(huán)境，解除心理上的壓力，鼓勵患者積極配合治療及護理，防止再次自殺，促進早日康復。對于誤服農(nóng)藥者應做好宣教工作，食用蔬菜時應注意浸泡及清洗。護理人員應及時向患者及其家屬解釋病情及疾病情況，對于使用阿托品治療時出現(xiàn)口干、面紅等阿托品化反應的患者應告知是正常用藥反應，避免引起心里緊張等不利情緒，力爭樹立良好的護患關系。

3.6 并發(fā)癥的預防性護理：急性有機磷農(nóng)藥中毒患者常因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭三大并發(fā)癥而死亡[9]。護士應密切觀察病情變化，如患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、咳粉紅色泡沫痰時提示發(fā)生急性肺水腫；患者有意識障礙伴有頭痛、嘔吐、驚厥、抽搐等應考慮是否發(fā)生急性腦水腫；出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律及深度的改變應警惕發(fā)生呼吸衰竭。

有機磷農(nóng)藥的毒性較大，病死率較高，搶救應準確、及時、爭分奪秒。因此護理人員只有具備豐富的醫(yī)療知識，細致的觀察能力和高度的責任，并能及時準確地把握好病情演變，與醫(yī)師密切配合，才能保證搶救治療成功。在搶救護理過程中影響因素較多，如洗胃[10]、藥物不良反應等，無論哪一個環(huán)節(jié)出了差錯，都將造成嚴重后果。所以應嚴密觀察病情變化，掌握有機磷中毒患者在搶救護理過程中易出現(xiàn)問題的原因和癥狀，做好預防；加強臨床護理與觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，并盡快進行急救和護理，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，挽救生命和緩解中毒癥狀，促使患者及早恢復健康。

[1] 羅學宏.急診醫(yī)學[M].北京:高等教育出版社,2008.

[2] 葉任高.內(nèi)科學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.

[3] 陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[4] 陳小杭.急救護理學[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2009.

[5] 陸婷,鐘筱蘭.急性有機磷農(nóng)藥中毒107例急救護理[J].第四軍醫(yī)大學學報,2004,25(12):1076-1078.

[6] 張審恭.內(nèi)科護理學[M].3版.石家莊:河北教育出版社,2000.

[7] 周秀華.急危重癥護理學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[8] 劉秀玲,趙偉杰.重度有機磷農(nóng)藥中毒護理心得[J].中國醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,10(12):122-123.

[9] 李小桂.480例急性有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)癥救治體會[J].華夏醫(yī)學雜志,2005,18(4):609-610.

[10] 呼長萍,張學斌.有機磷農(nóng)藥中毒洗胃的搶救體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)),2013,15(10):203-204.

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