冷刀錐形切除治療重度宮頸上皮內(nèi)瘤變效果的臨床觀察

（1 吉林省大安市第三人民醫(yī)院，吉林 大安 131300；2 內(nèi)蒙古興安盟醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏蘭浩特 137400；3 吉林省梅河口市第三醫(yī)院，吉林 梅河口 135000）

冷刀錐形切除治療重度宮頸上皮內(nèi)瘤變效果的臨床觀察

董慶雙1王群策2靳鐵民1王瑛3

（1 吉林省大安市第三人民醫(yī)院，吉林 大安 131300；2 內(nèi)蒙古興安盟醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏蘭浩特 137400；3 吉林省梅河口市第三醫(yī)院，吉林 梅河口 135000）

冷刀錐形切除；重度；宮頸上皮；瘤變；臨床觀察

宮頸上皮內(nèi)瘤變?nèi)舨患皶r(shí)治療，可發(fā)展為宮頸癌。隨著宮頸癌發(fā)病年齡日趨年輕化，加之診斷技術(shù)的進(jìn)步和廣泛應(yīng)用陰道鏡，致使臨床所見(jiàn)重度宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN Ⅲ）病例數(shù)量逐漸增多，手術(shù)治療效果較好的是全子宮切除術(shù)，但由于卵巢的內(nèi)分泌功能可能受到不良影響，所以年輕有生育要求的患者對(duì)這種治療方法較為排斥。這類患者可選擇冷刀錐切（CKC）的方法，因?yàn)榍芯壖?xì)胞碳化或凝固不會(huì)影響病理診斷，能徹底切除病灶，復(fù)發(fā)率也較低。筆者近年來(lái)采用冷刀錐切治療56例重度宮頸上皮內(nèi)瘤變患者，效果較為滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以筆者采用冷刀錐切治療56例重度宮頸上皮內(nèi)瘤變患者為研究對(duì)象?；颊呔鸦?，年齡在25～64歲（平均39歲），4例有生育要求。術(shù)前盆腔、白帶、血常規(guī)和出凝血時(shí)間檢查均正常，行陰道鏡下活檢病理檢查證實(shí)為CINⅢ?；颊咧橥庑欣涞跺F切術(shù)治療。

1.2 治療方法：患者于月經(jīng)干凈后至距下次月經(jīng)來(lái)之前1周這個(gè)期間來(lái)院。膀胱截石位下對(duì)宮頸進(jìn)行消毒并充分暴露，陰道鏡下通過(guò)宮頸碘實(shí)驗(yàn)確定病灶范圍，分別注射10U10%利多卡因垂體后葉素混合液于宮頸3、6、9、12點(diǎn)處（如患者合并高血壓和高血壓禁用垂體后葉素），以病變移行帶外3～5 mm為切除范圍，深度為5～15 mm，定位標(biāo)記切除組織做病理檢查；用24F被動(dòng)式360°旋轉(zhuǎn)宮腔電切鏡，宮頸創(chuàng)面淺表部位用球狀電極（功率60～80 W）進(jìn)行電灼止血處理。止血明膠置于創(chuàng)面處，用無(wú)菌紗球壓迫6 h后取出。術(shù)后常規(guī)口服1周抗菌藥物，6周內(nèi)禁房事和盆浴。術(shù)后1周行2次宮頸沖洗消毒。

1.3 復(fù)查項(xiàng)目：宮頸形態(tài)變化和痂膜脫落情況，陰道分泌物的顏色、氣味和數(shù)量。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)。療效分為兩級(jí)：①痊愈。宮頸糜爛面消失且較為光滑，大小和形狀恢復(fù)正常，錐切切緣未見(jiàn)病變或呈炎性改變?yōu)榍芯夑幮?。②無(wú)效。治療前后無(wú)變化甚或病情惡化，錐切切緣見(jiàn)CINIII為切緣陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

所有患者均一次完成手術(shù)，手術(shù)于5～10 min內(nèi)完成（平均7 min）。術(shù)后出血2～15 mL，有輕微疼痛，多數(shù)術(shù)后見(jiàn)陰道分泌物增多，2周左右即可消失。持續(xù)4周以上者3例，術(shù)后3周內(nèi)出血過(guò)多2例，患者均未見(jiàn)感染癥狀和宮頸管狹窄改變。

術(shù)前所有患者陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢標(biāo)本病理結(jié)果為CINⅢ，診斷準(zhǔn)確率為80.36%。術(shù)后10例病理檢查結(jié)果為CINⅡ或更低級(jí)別，40例為CINⅢ，原位癌和浸潤(rùn)癌分別為5例和1例。

54例切緣陰性患者中，接受（廣泛）全子宮切除術(shù)者4例，已生育CINⅢ自行要求行全子宮切除術(shù)者3例，術(shù)后病理診斷為浸潤(rùn)癌的1例患者行廣泛全子宮切除術(shù)，殘留宮頸組織中未見(jiàn)其他病變。2例切緣陽(yáng)性患者均行全子宮切除術(shù)，CINⅢ病灶均見(jiàn)于殘留宮頸中。

術(shù)后復(fù)查頻次為1次/3個(gè)月，宮頸細(xì)胞液基薄層技術(shù)（TCT）檢查連續(xù)2次陰性后頻次改為1次/6個(gè)月。本組所有患者均獲3～24個(gè)月的隨診且未見(jiàn)宮頸粘連發(fā)生，僅行CKC者50例、術(shù)后補(bǔ)充行子宮全切術(shù)者5例和因浸潤(rùn)癌行廣泛全子宮切除術(shù)者1例在隨診末期未見(jiàn)復(fù)發(fā)征象。4例有生育要求患者中，2例在治愈后16個(gè)月和20個(gè)月均完成正常分娩。

3 討 論

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是一組與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前病變的統(tǒng)稱，它包括宮頸不典型增生和宮頸原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的過(guò)程[1]。宮頸上皮內(nèi)瘤變的常見(jiàn)治療方式有冷凍治療、激光治療、電凝治療、宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）和宮頸冷刀錐形切除術(shù)（CKC），本文觀察了CKC的治療效果。

本組陰道鏡檢下多點(diǎn)活檢的準(zhǔn)確性為80.36%，與文獻(xiàn)報(bào)道的66%～84%[2]相符。宮頸上皮內(nèi)瘤變呈多中心病灶，陰道鏡取材有限，臨床易出現(xiàn)漏診和誤診，高診斷可致過(guò)度治療，低診斷可致過(guò)輕治療，CKC術(shù)可彌補(bǔ)陰道鏡活檢而致診斷缺陷。

宮頸錐切術(shù)是切除子宮頸的一種手術(shù)，由外向內(nèi)呈圓錐形切下一部分宮頸組織。用于CINⅢ治療時(shí)，依據(jù)病灶部位決定切除范圍和錐切深度。術(shù)前注射垂體后葉素可降低術(shù)中出血量，但合并高血壓和心血管病者禁用。因?yàn)樵撍幾饔糜谧訉m肌層的Via受體，可致強(qiáng)烈收縮子宮平滑肌，對(duì)內(nèi)臟小動(dòng)脈和毛細(xì)血管亦有收縮作用，對(duì)血液循環(huán)造成一定影響。所以，注射時(shí)刺入子宮肌層回抽無(wú)血后再注射，避免藥物直接進(jìn)入血管所致惡性高血壓的出現(xiàn)。錐形切除術(shù)應(yīng)密切配合電凝止血，可達(dá)到降低術(shù)中出血量的目的，同時(shí)該術(shù)式視野清晰，目的性強(qiáng)，正常宮頸組織切除較少，且可提供完整的錐形宮頸組織做病理活檢，避免因過(guò)淺取材及部位不準(zhǔn)確造成漏診的發(fā)生，具有少創(chuàng)傷、不損傷宮頸功能、恢復(fù)快和近期遠(yuǎn)期療效好等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于未妊娠且要求保留生育能力的CINⅢ患者，行CKC術(shù)應(yīng)寬而深，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密隨訪觀察[3]，以保證療效。

術(shù)后應(yīng)對(duì)陰道分泌物、陰道出血及宮頸修復(fù)等情況進(jìn)行觀察。為避免和降低術(shù)后感染和宮頸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)定期對(duì)宮頸進(jìn)行沖洗消毒處理，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。術(shù)后復(fù)查頻次為1次/3個(gè)月，TCT檢查連續(xù)2次陰性后頻次改為1次/6個(gè)月。為早期發(fā)現(xiàn)病情變化，有條件者應(yīng)隨訪3～5年的時(shí)間。

2001年美國(guó)陰道鏡和宮頸病理協(xié)會(huì)（ASCCP）推薦將宮頸錐切作為CINⅡ、Ⅲ期的主要治療策略。

宮頸CKC手術(shù)為治療宮頸錐切術(shù)的傳統(tǒng)手術(shù)方式，療效確切，缺點(diǎn)為手術(shù)切除病變范圍較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、患者術(shù)后恢復(fù)較慢、手術(shù)費(fèi)用較高[4,5]。CKC相較于LEEP也有其優(yōu)異性：CKC無(wú)炭化作用，其鄰近組織損傷較小，對(duì)標(biāo)本切緣無(wú)干擾，取材更充分，保證了病理診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)于CIN患者行宮頸錐切術(shù)后標(biāo)本切緣陽(yáng)性者如何處理，目前尚未統(tǒng)一方案[6,7]。切緣情況是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)最重要的一個(gè)因素[8]，切緣陽(yáng)性是預(yù)測(cè)病灶殘留風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因子[9]。

宮頸上皮內(nèi)瘤變處于動(dòng)態(tài)發(fā)展之中，不論處于何種病變程度，包括CKC在內(nèi)的術(shù)后均應(yīng)做細(xì)胞學(xué)檢查隨訪，以觀察療效和復(fù)發(fā)情況。本組患者均已進(jìn)行3～24個(gè)月的隨診，術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始行TCT復(fù)查，視復(fù)查結(jié)果的不同以后3～6個(gè)月檢查1次，至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

[2] 曹澤毅.婦科腫瘤學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.

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