子宮動脈栓塞在治療晚期流產子宮大出血中的應用

（河南省新鄉市解放軍第三七一醫院婦產科，河南 新鄉 453000）

子宮動脈栓塞在治療晚期流產子宮大出血中的應用

王紅宇李燕紅

（河南省新鄉市解放軍第三七一醫院婦產科，河南 新鄉 453000）

目的 探討子宮動脈栓塞術治療晚期流產胎盤因素引起的子宮大出血的臨床效果。方法 對 8 例晚期流產子宮大出血患者用明膠海綿顆粒進行雙側子宮動脈栓塞術，觀察陰道出血情況，超聲檢查了解宮腔內胎盤情況，監測血HCG輔助監測治療效果。結果 8例患者全部栓塞成功，隨訪 1～2 個月無再次陰道大出血，彩超檢查宮腔內無殘留，血 HCG 轉陰，無嚴重并發癥。結論 子宮動脈栓塞術是一種治療晚期流產所致的子宮大出血的安全、微創和有效方法，而且可以保留患者的子宮和生育功能，值得臨床推廣應用。

子宮大出血；晚期流產；子宮動脈栓塞術；有效性

流產發生12周以前者稱為早期流產，12周以后、28周以前流產者稱晚期流產[1]。晚期流產發生子宮大出血的主要病因有胎盤殘留、粘連或植入，產道損傷，子宮破裂及收縮不良等。胎盤殘留或粘連、子宮收縮不佳者，應在使用縮宮素的同時給予清宮治療；產道損傷應立即縫合修補；子宮破裂者應立即行子宮切除術或子宮破裂修補術；胎盤植入是產科的急危癥，傳統的治療方法是先用藥物止血和陰道填塞等保守治療，當保守治療無效時，需要緊急結扎髂內動脈甚或切除子宮來止血。近年來子宮動脈栓塞術的成功應用使得子宮大出血的治療有了極大的進步[2]。本研究對8例晚期流產患者采用子宮動脈栓塞術，并配合清宮術或化療藥物治療，取得了較為滿意的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：對我院近兩年來收治的8例晚期流產子宮大出血患者的臨床資料進行回顧性分析?；颊吣挲g20～37歲，平均年齡26歲，初產婦5例，經產婦3例。包括胎盤殘留5例，胎盤植入3例。胎盤殘留時間為3～5個月余，其中2例患者伴瘢痕子宮，5例患者均有較長時間陰道不規則出血癥狀，其中2例患者以突然陰道大量出血急診入院，入院時出血量為500～800 mL，余下3例患者均在清宮手術時發生子宮大出血，量400～600 mL。3例胎盤植入患者均伴有瘢痕子宮，流產次數均在2次以上，其中2例為初診我院患者，術前彩超檢查診斷為胎盤殘留，未能明確胎盤植入診斷，均在行清宮術時發生子宮大出血，出血量約為800 mL，另外1例為外院轉入患者，入院時已經在清宮時發生子宮大出血，出血量約為1000 mL，經宮腔填塞和抗休克治療后病情暫時緩解轉入我院。

1.2 方法：8例患者均行經皮子宮動脈栓塞術。B超檢查子宮黏膜下淺肌層可見胎盤組織。完善相關檢查，排除手術禁忌，做好術前準備。局麻下采用Seldinger's技術，在DSA監視下穿刺右股動脈成功后置鞘，引入5.0 F的Cobra的導管超選擇性進入左側髂內動脈、子宮動脈。插管成功后造影顯示子宮動脈明顯增粗迂曲，然后用直徑1～3 mm的明膠海綿顆粒栓塞，復查造影顯示子宮動脈及末梢消失，子宮動脈栓塞滿意，同樣的方法行右側子宮動脈栓塞術。術畢拔管，局部加壓包扎6 h，右下肢制動24 h。

胎盤殘留患者均在介入治療術24～48 h后，開放靜脈通路及備血，在B超引導下行清宮術，清出組織均送病理檢查；術后隨訪1個月，復查彩超了解子宮內胎盤殘留情況。胎盤植入患者在栓塞子宮動脈之前經導管緩慢注入甲氨蝶呤 25 mg，雙側共注藥50 mg，術后給予米非司酮25 mg口服治療，每日1次，動態監測陰道出血情況和血HCG下降情況，超聲監測胎盤組織血流變化，待陰道出血停止、血HCG轉陰后停藥。

2 結 果

2.1 臨床療效：5例胎盤殘留患者在清宮術后刮出組織病理檢查均證實為變性的胎盤或胎膜樣組織，均在清宮術后1周內陰道出血停止，術中、術后均未發生子宮大出血，B超證實宮腔內無胎盤殘留；3例胎盤植入患者介入術后每周復查血清HCG，初診我院的2例患者分別在術后第14天、25天陰道出血停止，血清HCG轉陰，復查彩超提示宮腔內未發現明顯異常回聲；急診轉入我院的1例患者，在介入術后30 d復診，仍有不規則陰道出血，陰道超聲提示宮腔有不規則團塊樣的回聲，遂在輸液和備血情況下，陰道超聲引導下行清宮術，手術順利，術后給予抗感染藥物治療，5 d后陰道出血停止，復查血HCG為陰性。

2.2 不良反應：1例胎盤植入患者在介入術后4 h出現精神躁動癥狀，情緒激動，言語欣快，性情改變，鎮靜治療后癥狀緩解，之后未再出現類似反應。1例胎盤殘留患者介入術后6 h出現輕微腹痛，未用藥，術后約20 h自行緩解。1例胎盤殘留患者術后14 d出現左下肢鈍痛，走動后加重，患肢彩超未發現明顯血栓形成，給予患者硫酸鎂濕熱外敷患肢治療半個月后，疼痛癥狀逐漸緩解。

3 討 論

子宮動脈栓塞術治療子宮大出血具有安全、速效、微創的優點，是治療子宮大出血最直接有效的方法，對于年輕要求保留子宮的女性更為適合。對于胎盤殘留患者，栓塞后再行清宮術，術中出血少，避免了大出血的風險。對于胎盤植入引起的大出血，栓塞前使用化療藥物有效殺傷胚胎組織或滋養細胞，必要時配合清宮術可以取得滿意的療效。

3.1 子宮動脈栓塞治療子宮出血的理論基礎：女性生殖器官主要由雙側子宮動脈和雙側卵巢動脈供血，子宮動脈由髂內動脈分出。子宮動脈栓塞術可以選擇性地栓塞子宮動脈，栓塞所用的明膠海綿顆粒是一種可溶性的栓塞物質，只能栓塞末梢動脈，而不栓塞毛細血管前動脈及毛細血管床，盆腔器官可以通過其他交通支獲得小部分供血，從而既可以有效控制子宮出血，又不會出現盆腔器官的壞死[3-5]。

3.2 子宮動脈栓塞治療胎盤殘留或粘連：部分胎盤粘連由于影響子宮收縮，殘留的胎盤組織發生變性、壞死、機化，形成息肉，當胎盤息肉壞死脫落時，暴露基底部血管引起子宮大出血[6]，出血多發生在流產后10 d左右、可繼發感染，重者甚至危及生命。清宮術仍然是胎盤殘留的快速有效的治療方法[7]，子宮動脈栓塞則可快速、安全的防治子宮大出血，因此，子宮動脈栓塞配合清宮術是治療胎盤殘留或粘連的有效手段。明膠海綿顆粒是一種短效的栓塞劑，通常14～21 d后栓塞劑可被組織血管吸收，被栓塞的血管重新復通[8]，而且子宮動脈側支循環很早就可以形成，因此，應掌握合清宮的適時機[9]。

3.3 子宮動脈栓塞治療胎盤植入：胎盤植入是由于子宮底蛻膜發育不良，胎盤絨毛侵入或滲透子宮基層或突破子宮漿膜層侵犯周圍膀胱、直腸等所致的一種異常的胎盤種植。剖宮產史、刮宮史和子宮發育不良是胎盤植入的好發因素，妊娠早期高熱感染、營養不良也是導致胎盤植入的因素。子宮動脈栓塞治療后，胎盤血供被阻斷，絨毛組織變性、壞死，致使胎盤組織從肌層剝脫。甲氨蝶呤為抗代謝類藥物，是葉酸的拮抗劑，可與二氫葉酸還原酶結合，使二氫葉酸不能還原成四氫葉酸，DNA合成受阻，從而抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，促使滋養葉細胞變性壞死、脫落[10]。治療后超聲檢查顯示胎盤血供消失，檢查宮底逐漸降低，顯示子宮動脈栓塞的療效，術后重視彩超的連續監測，了解局部血流變化和組織剝離、機化情況，以便評價療效及處理胎盤的恰當時機。

3.4 子宮動脈栓塞的不良反應：據相關文獻報道，子宮動脈栓塞的嚴重并發癥有動脈破裂、動脈痙攣、神經損害、異位栓塞和遠端栓塞等[11]，還有報道子宮動脈栓塞引起卵巢功能障礙者，主要原因與臨床醫師解剖不清、操作不熟練等因素有關[12]。子宮動脈栓塞還有發熱、腹痛等并發癥，多不嚴重，經過合理的護理和治療后可以痊愈。本組8例病例中有1例出現精神癥狀，原因不清，尚缺少可靠文獻報道，認真分析該患者情況，可能與患者平素過于謹慎和忍耐的性格有關，也可能與甲氨蝶呤化療藥物有關，有待進一步研究。1例患者出現左側下肢鈍痛，彩超檢查排除下肢動脈血栓病變，有可能為神經損害所致。

總之，子宮動脈栓塞術治療晚期流產子宮大出血具有療效確切、創傷小、定位準確、安全有效且痛苦小、可保留子宮及生育功能等優點，但應掌握其適應證，規范治療，提高操作水平，術后監測陰道出血情況及各種并發癥的發生，認真護理，積極處理，減少和避免術中和術后并發癥的發生。

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