42例剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥的臨床分析

（河南省永城市婦幼保健院，河南 永城476600）

42例剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥的臨床分析

李海芳

（河南省永城市婦幼保健院，河南 永城476600）

目的 探討剖宮產后腹壁切口子宮內膜異位癥（EM）的臨床表現、發病機制、診斷方法及治療過程。方法 選取我院 2012 年 7 月至 2013 年 6 月間收治的 42 例 EM 患者，對其基本情況、EM 表現、診治過程及結果進行總結分析。結果 本組 42 例患者術后經組織檢查確診為 EM。患者經 2～5 年隨訪均無復發病例。結論 手術切除 + 藥物輔助是治療腹壁 EM 的首選方案。患者應當盡早手術，切除操作應積極避免病灶殘留。降低剖宮生產比例，提倡陰道分娩，并提高剖宮操作精確性是預防該病的重要措施。

剖宮產后；子宮內膜異位癥（EM）；腹壁切口；臨床分析

子宮內膜異位癥（endometriosis，EM）是婦科常見病。近年來剖宮產腹壁切口逐漸成為了EM的好發部位。近年來我國剖宮產生育方式的比例逐年增加，剖宮操作不當容易導致EM的發生。近年來，我院接診多例剖宮產術后腹壁切口EM患者，在臨床診治方面積累了較為豐富的經驗。現結合42例EM患者的臨床資料對其臨床表現、發病機制及診療過程等進行分析。

1 資料與方法

1.1 基本信息

選取我院2012年7月至2013年6月間收治的42例EM患者，年齡22～39歲，平均（28.7±5.4）歲。根據美生育協會制定的EM癥分期標準（R.AFS），其中Ⅰ期28例，Ⅱ期14例。患者均有剖宮生育史，其中縱切口23例，橫切口19例；急診生產31例，擇期生產11例；剖宮史為一次的37例，兩次4例，三次1例。病程為術后7個月～4年，平均病程1.4年。

1.2 入選標準

①年齡20～40歲。②符合《中華婦產科學》關于子宮內膜異位癥的診斷標準[1]。③EM發生于剖宮產切口部位，病程為術后0～4年。④患者剖宮產后切口愈合及子宮恢復正常，未發生嚴重并發癥。⑤排除合并嚴重生殖系統疾病患者；排除惡性腫瘤、血液病、免疫異常患者；排除妊娠及泌乳患者；排除心腦肝腎功能不全患者。

1.3 臨床表現

癥狀：剖宮產腹壁切口出現可觸及包塊。包塊在隨月經周期出現陣性增大，且疼痛增強；經后縮小，在經后5～7 d內疼痛逐漸減輕消失。包塊大小及疼痛變化與月經周期密切相關。消炎治療無效。其中5例患者出現月經不調，切口觸痛時伴有惡心、嘔吐、發冷及面色發白等表現；12例患者經前出現莫名緊張，睡眠質量差，胃口減弱。體征：包塊位于切口皮下，單發或多發。形狀較固定，呈圓形或橢圓形，邊界模糊。質地較硬，不能移動，直徑1～6 cm，觸痛明顯，且經期觸痛加強。輔助檢查：B超檢查，腹壁內低回聲包塊，邊緣模糊，無完整包膜[2]。血檢，血清CA125明顯增高。包塊穿刺組織分析，可見腺上皮和間質細胞。

1.4 方法

本組患者均于經期結束后3～5 d行腹壁病灶切除術，麻醉方式為硬膜外麻醉。切口選擇包塊邊緣約1.0 cm處，切除病灶后常規沖洗、縫合。其中37例病灶累及筋膜，5例病灶位于腹壁肌層。其中9例患者由于包塊直徑＞4.0 cm，首先采取藥物治療：口服孕三烯酮膠囊（北京紫竹藥業有限公司，H19980020），2.5 毫克/次，于月經首日和第3日服用，每周2次（固定時間）。待包塊直徑＜4.0 cm后再行手術。所有患者術后1周均采取預防性抗菌治療，切口未發生感染，愈合良好；患者術后3個月均服用孕三烯酮，用法同上。

2 結 果

本組42例患者術后經組織檢查，在增生結締組織中發現子宮內膜腺體、間質細胞、炎性細胞，確診為腹壁EM。患者經2～5年隨訪均無復發病例。

3 討 論

3.1 發病機制

EM是常見婦科病，國外報道EM發病率約為0.03%～0.47%。國內報道其發病率為9.7%～12.6%，普遍高于國外。EM具有典型的雌激素依賴特點，其發生特點與患者生理周期有著密切關系，由異位內膜增殖形成的包塊呈現周期性增大及觸痛增強。近年來我國腹壁切口EM逐年增多，通常發生于剖宮產或者剖宮取胎術后，但具體的病理過程尚無定論。目前該類EM以子宮內膜種植學說的認可度最高[3]。該學說認為腹部剖宮操作中，子宮內膜被帶至腹壁切口，假如患者免疫能力降低時，異位內膜不會被清除，而是在雌激素的影響下形成病灶。

3.2 診斷方法

本組患者均根據其臨床癥狀、體征及輔助檢查確診。目前剖宮產后腹壁切口EM的診斷理論已經較為全面和準確，其臨床表現有著典型的激素依賴特點。該類EM的診斷，應依據剖宮產史及其他剖宮手術，術后切口愈合正常，但在幾個月至幾年內腹壁切口出現一系列與生理周期密切相關的癥狀體征，包括脹痛、觸痛包塊或結節，且月經期內觸痛增強，包塊增大，經后則緩解。B超檢查均提示低回聲包塊，界限模糊。消炎治療無效，可排除腹壁炎性包塊。必要時可行穿刺組織檢查。但采取穿刺組織檢查可能更易導致EM的復發，因此臨床使用較少。

3.3 治療方法

EM治療主要包括藥物和手術治療。目前單純藥物治療的療效并不佳，這是因為腹壁切口瘢痕組織硬度大，包塊多處于結締組織中，常規藥物難以有效進入病灶，發揮作用。因此手術切除是目前最為有效的治療方案，其關鍵在于病灶是否被完全切除。臨床實踐中，切口選擇在病灶邊緣0.5～1.0 cm處，能夠使病灶在正常組織的包裹下，最大限度地被完全切除，從而避免復發。而病灶直徑較大的患者，切除組織過大，可能影響術后切口愈合，因此通常先選擇藥物治療，縮小病灶。如本組患者術前服用孕三烯酮，待病灶縮小后再行手術。術后半年繼續服用孕三烯酮，可鞏固療效，確保切口異位內膜組織被徹底清除。

3.4 預防方法

事實上，剖宮術后腹壁EM屬醫源性，臨床操作可避免該病的發生。基于種植學說，采取陰道分娩患EM的風險低于剖宮產。因此應嚴格把握剖宮產指征，積極倡導陰道分娩。應提倡剖宮產產婦采取母乳喂養，以延遲月經。剖宮操作中：①采用紗墊保護腹壁切口，避免內膜細胞散落。②使用器械或其他一次性物品時，應積極避免與腹壁切口的接觸，避免內膜細胞傳遞至切口。③子宮肌層縫合時，避免穿透內膜層，縫針不可在縫合腹壁時重復使用[4]。④重視切口沖洗，采用0.5%甲硝唑溶液進行沖洗，適當延長沖洗時間。一旦確診，患者應當及時進行手術切除，避免復發。一般來說，剖宮產EM的病灶較獨立，手術切除療效好。該病的復發與否多決定于切除操作的優劣。EM具有加強的種植能力，若治療不及時，病灶周圍纖維組織可發生增生，導致病灶逐漸擴大。本組部分患者，其病灶已累及筋膜，其病程均超過2年。EM本身屬良性疾病，但隨著病程的延長，EM存在轉化為惡性腫瘤或術后復發的可能。

總之，手術切除+藥物輔助是治療腹壁EM的首選方案。患者應當盡早手術，切除操作應積極避免病灶殘留。降低剖宮生產比例，提倡陰道分娩，并提高剖宮操作精確性是預防該病的重要措施。

[1] 韓俊平.手術聯合孕三烯酮藥物治療腹壁切口子宮內膜異位癥的臨床分析[J].醫學信息(中旬刊),2010,5(12):3515-3516.

[2] 吳鴻,吳海.剖宮產后腹壁切口子宮內膜異位癥16例臨床分析[J].內蒙古中醫藥,2010,29(9):51-52.

[3] 丁雪梅,楊向芳. 剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥12例分析[J].中國誤診學雜志,2009,9(16):3996-3997.

[4] 何麗丹.切口子宮內膜異位癥的臨床分析及相關組織病理因素研究[D].福州:福建醫科大學,2009.

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：1671-8194（2014）30-0087-02