腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)98例臨床體會

鄧振宇 邱振雄 黃振華 彭俊生

(1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518102；2.廣東胃腸肛醫(yī)院)

腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)98例臨床體會

鄧振宇1邱振雄1黃振華1彭俊生2

(1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518102；2.廣東胃腸肛醫(yī)院)

目的 探討腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的臨床治療效果。方法 比較開放性甲狀腺手術(shù)、完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)和腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時間，總結(jié)腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的臨床治療特點。結(jié)果 完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)的手術(shù)時間明顯長于腔鏡輔助下手術(shù)及傳統(tǒng)開放性手術(shù)(P＜0.05)，三種術(shù)式在并發(fā)癥及住院時間方面無明顯差異(P＞0.05)。結(jié)論 腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)是一種安全可靠的術(shù)式，既能達(dá)到微創(chuàng)的目的，又具有一定的美容效果。

甲狀腺疾病：手術(shù)治療；腔鏡

甲狀腺手術(shù)方式在經(jīng)歷了多年的演變后，漸向微創(chuàng)、美觀等方向發(fā)展。目前的手術(shù)方法主要集中在開放性甲狀腺手術(shù)和腔鏡甲狀腺手術(shù)兩種，而后者又分為腔鏡輔助和完全腔鏡下手術(shù)兩類。近年來，筆者對腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)(Miccoli術(shù)式)、開放性甲狀腺手術(shù)和完全腔鏡下手術(shù)的治療效果進(jìn)行了對比研究。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)患者98例，其中男28例、女70例；年齡21～88歲，平均(40.1±11.7)歲。行開放性甲狀腺手術(shù)患者326例，其中男75例、女251例；年齡30～76歲，平均(42.3±13.1)歲。行完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)患者92例，

其中男21例、女71例；年齡20～42歲，平均(30.1±5.3)歲。所有患者術(shù)前均以頸前包塊為主要表現(xiàn)，甲狀腺功能及常規(guī)檢查均正常。

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取平臥位，頸部略后仰，保持頸前組織稍松弛狀態(tài)。

1.2.1 腔鏡輔助甲狀腺手術(shù) 采用超聲刀頸前小切口無氣室技術(shù)。取患者胸骨凹上方兩橫指處2～3 cm行橫弧形切口，分離上皮瓣，電刀切開頸白線，切開甲狀腺外科被膜，鈍性分離甲狀腺側(cè)方，甲狀腺拉鉤分別向上方拉起皮瓣，向側(cè)方拉鉤拉開頸前肌群充分暴露患側(cè)甲狀腺，切口的健側(cè)角置入腔鏡顯示術(shù)野，用超聲刀處理血管、甲狀腺組織等，內(nèi)鏡監(jiān)視下分辨中上極甲狀旁腺及血管，注意超聲刀的無功能面要朝向重要組織器官。分辨喉返神經(jīng)位置避免損傷。術(shù)中切除標(biāo)本均行快速冰凍切片病理檢查。

1.2.2 開放性甲狀腺手術(shù) 取患者胸骨切跡上2 cm處行6～8 cm橫形切口，按傳統(tǒng)手術(shù)操作步驟，采用超聲刀處理血管及分離腺體，標(biāo)本送快速病理檢查。

1.2.3 完全腔鏡下甲狀腺手術(shù) 采用胸乳徑路，在胸骨前預(yù)造空間處皮下注射腎上腺素鹽水，于兩乳頭中央乳溝處作一約10 mm皮膚切口，在深筋膜淺層分離出一空間，置入10 mm Trocar及腔鏡，注入CO2氣體，壓力為6～8 mm Hg。然后在左、右乳暈上緣分別作10 mm和5 mm皮膚切口，擴(kuò)大皮下腔隙后置入微創(chuàng)器械和超聲刀。在腔鏡鏡頭直視下用超聲刀處理血管及甲狀腺組織。切除標(biāo)本置于標(biāo)本袋中從置鏡孔取出，若標(biāo)本過大可先切碎后再取出。放置多孔引流管1根，從乳暈切口引出。擠壓創(chuàng)面，排空液、氣體。彈力繃帶包扎胸部，引流管負(fù)壓吸引。三類手術(shù)均采用可吸收線縫合切口各層；常規(guī)留置氣管旁引流管并于術(shù)后1～2 d拔出，個別患者3 d；去除引流管后切口用醫(yī)用膠粘合即出院，無需拆線。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較三組患者的手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(包括暫時性及永久性喉返神經(jīng)損傷、局部血腫、甲狀旁腺功能減退)及住院時間。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SAS 8.01軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

98例行腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)患者中，甲狀腺腺葉切除術(shù)61例、甲狀腺全切除術(shù)37例，中轉(zhuǎn)行開放手術(shù)2例；手術(shù)時間20～75 min，平均(40.5±20.3)min；發(fā)生喉返神經(jīng)暫時性麻痹、局部血腫、甲狀旁腺功能一過性減退各1例。326例行開放性甲狀腺手術(shù)患者中，甲狀腺腺葉切除術(shù)142例、甲狀腺全切除術(shù)184例：手術(shù)時間25～82 min，平均(41.2±18.5)min；發(fā)生喉返神經(jīng)暫時性麻痹8例、永久性損傷2例，局部血腫2例，甲狀旁腺功能一過性減退6例。92例行完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)患者中，甲狀腺腺葉切除術(shù)48例、甲狀腺全切除術(shù)44例，中轉(zhuǎn)行開放手術(shù)22例；手術(shù)時間40～125 min，平均(70±16.3)min：發(fā)生喉返神經(jīng)暫時性麻痹3例、永久性損傷1例，局部血腫1例，甲狀旁腺功能一過性減退2例。完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)的手術(shù)時間明顯長于腔鏡輔助手術(shù)及傳統(tǒng)開放性手術(shù)(P＜0.05)。三組患者均未出現(xiàn)甲狀旁腺永久性損傷。

行腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)及完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)患者住院時間均為2～5 d，平均(2.5±1.2) d；行開放性甲狀腺手術(shù)患者住院時間為2～6 d，平均(3±1.1)d。三組患者的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

目前，世界上開展Miccoli術(shù)式的機(jī)構(gòu)并不多。筆者通過大量的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)相比其他手術(shù)方式具有以下優(yōu)勢。①切口小、距離術(shù)區(qū)近，皮瓣剝離范圍較小，頸白線切開短，方便中轉(zhuǎn)，美觀效果好。②在腔鏡的照明和放大作用下，術(shù)野更清晰，有利于對神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)，可以更好地完成對小血管的處理，使手術(shù)更安全，出血量少、創(chuàng)傷小[1]。③手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間與開放性手術(shù)均無明顯差異，而術(shù)后患者的疼痛程度、切口美觀度，均有了較大程度的改善。④手術(shù)步驟與常規(guī)手術(shù)無異，除超聲刀及腔鏡外無需其他特殊器械及設(shè)備，無需廣泛分離皮下及充CO2，從而避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生(高碳酸血癥、皮下和縱膈氣腫、皮下出血淤斑、皮下脂肪液化等)[2]，易于開展及推廣，也容易被患者接受。完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)雖然在暴露位置未留下瘢痕，但其手術(shù)時間較前兩種手術(shù)方式明顯延長，且由于其需要建立手術(shù)空間，在皮下充入CO2，可能會導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同時，由于無法直接觸診腫塊，容易遺漏甲狀腺小結(jié)節(jié)。而腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)則可以避免這些情況的發(fā)生。

在實踐中，筆者總結(jié)出如下經(jīng)驗和該手術(shù)的注意事項：①術(shù)中不必廣泛游離皮瓣，不切斷頸前肌群，切口的大小及腔鏡粗細(xì)的選擇根據(jù)腫瘤大小而定；②應(yīng)用超聲刀時應(yīng)平行于氣管并緊貼腺體，分離、切斷甲狀腺周圍組織時應(yīng)仔細(xì)，避免集束切斷，遇有管狀結(jié)構(gòu)應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)以區(qū)分血管和神經(jīng)；③手術(shù)者擁有足夠的經(jīng)驗和技術(shù)之后，可將手術(shù)適應(yīng)證適當(dāng)放寬；④如術(shù)中快速冰凍病理顯示為惡性、腫塊較大或位置異常、解剖變異、粘連明顯、術(shù)中出血等，可擴(kuò)大切口轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)術(shù)式。腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證：①甲狀腺良性疾病，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等；②腫瘤最大直徑≤3 cm；③甲狀腺隱灶癌(直徑≤1 cm，且未突破包膜，頸部淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移)，如術(shù)中冰凍病理證實為惡性腫瘤，且腫瘤直徑＞1 cm，轉(zhuǎn)開放性手術(shù)并清掃中央組淋巴結(jié)。禁忌證：①以往有甲狀腺手術(shù)史；②腫瘤過大，直徑＞3 cm；③頸部有放射治療史：④甲狀腺惡性腫瘤，需行根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)；⑤患者身體狀況差，無法耐受手術(shù)。

[1] Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y, et al. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2000, 10(1): 1-4.

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1672-7185（2014）15-0055-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.15.032

2014-05-16）

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