恩替卡韋和拉米夫定聯合治療對肝纖維化患者T細胞亞群的影響

趙 帥 劉澤世 趙 景 陳正立 耿玉蘭

河北醫科大學第一醫院檢驗科，河北石家莊 050031

恩替卡韋和拉米夫定聯合治療對肝纖維化患者T細胞亞群的影響

趙 帥 劉澤世 趙 景 陳正立 耿玉蘭

河北醫科大學第一醫院檢驗科，河北石家莊 050031

目的 探討恩替卡韋聯合拉米夫定與單用拉米夫定治療慢性乙型肝炎患者后T細胞亞群和肝纖維化恢復情況的比較。 方法 選取2011年1月～2012年12月河北醫科大學第一醫院收治的慢性乙型肝炎患者96例，將其隨機分為兩組，研究組采用恩替卡韋聯合拉米夫定治療，對照組則單用拉米夫定進行治療，兩組療程均為12個月。在各組治療第3、6、9、12個月時分別檢測T細胞亞群以及肝纖維化指標。 結果 與對照組相比，研究組患者在治療后第3、6、9、12個月，外周血CD4+T細胞百分率顯著上升，差異均有統計學意義（P＜0.05）；第6、9、12個月，外周血CD8+T細胞百分率顯著下降，CD4+/CD8+比值上升，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）；第3、6、9、12個月肝纖維化指標血清透明質酸、層粘連蛋白、Ⅳ型膠原和Ⅲ型前膠原肽四項指標均呈逐漸降低趨勢，研究組各期均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。 結論 恩替卡韋聯合拉米夫定治療慢性乙型肝炎，T細胞亞群和肝纖維化指標改善更顯著，值得推廣。

慢性乙型肝炎；聯合用藥；肝纖維化；T細胞亞群；恩替卡韋

慢性乙型肝炎向肝纖維化的發生發展與機體 的免疫功能有著密不可分的聯系，而早期肝纖維化是可逆的[1-2]。通過使用何種藥物提高機體免疫功能延緩或逆轉早期肝纖維化進程，得到越來越多的關注。本文通過觀察恩替卡韋（Entecavir，ETV）聯合拉米夫定（Lamivudine，LAM）對慢性乙型肝炎患者外周血T細胞亞群和肝纖維化指標的改善情況，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年12月在河北醫科大學第一醫院門診及住院治療的慢性乙肝纖維化代償期患者96例，本實驗經醫院醫學倫理委員會審查同意批準，所有受試患者在入組前均簽署知情同意書，將患者按就診先后順序隨機分為研究組和對照組。研究組48例，其中男29例，女19例；年齡18～55歲，平均（35±8）歲；病程6周～22個月，平均（6±1）個月。對照組30例，男17例，女13例；年齡19～53歲，平均（36± 7）歲；病程2～22個月，平均（5±2）個月。治療前兩組患者年齡、性別、病程、肝功能及HBV-DNA均衡性檢驗差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均符合2009年中華醫學會傳染病與寄生蟲病學會肝病學分會制訂的《全國病毒性肝炎防治方案》診斷標準；并治療前未接受正規的保肝、降酶和抗病毒治療；排除其他肝炎病毒感染、其他慢性肝病。

1.2 治療方法

研究組患者每日口服LAM（葛蘭素史克集團公司生產，批準文號：國藥準字H20030581，本次批號：1312 0038）50 mg和ETV（中美上海施貴寶制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20052237，本次批號：1309672）0.5 mg。對照組患者每日單用LAM 100 mg治療。兩組患者不間斷服藥12個月，治療期間不加用其他抗乙肝病毒和保肝藥物。

1.3 樣本采集與貯存

兩組患者分別于治療前和治療后第3、6、9、12個月后，隔夜空腹12 h采集靜脈血于促凝真空采血管中，室溫凝集，使用離心半徑為13.5 cm的北京白洋有限公司離心機，3000r/min離心10min后取上清，-80℃冰箱保存。室溫融解后集中檢測。

1.4 檢測方法

1.4.1 外周血T細胞亞群檢測 采用免疫熒光法測定，儀器為Cytomics FC 500流式細胞儀，儀器和試劑盒均由美國Beckman Coulter公司提供。CD4+、CD8+試劑盒批號為6607013。操作嚴格按說明書進行，平行測定2次，求均值。同期室內質控合格。

1.4.2 肝纖維化指標檢測 采用上轉發光法測定，儀器為UPT-3A型上轉發光免疫分析儀，儀器和試劑盒均由北京熱景生物技術有限公司提供。LN、CⅣ、PCⅢ、HA試劑盒批號分別為A20130701、A20130701、A20130601、A20130602。操作嚴格按說明書進行，平行測定兩次，求均值。同期室內質控合格。

1.5 統計學方法

統計學分析采用SPSS 12.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，重復測量的計量資料采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后外周血T細胞亞群的變化比較

兩組患者在治療前外周血CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD4+/CD8+比值的差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后第3、6、9、12個月兩組患者外周血CD4+T細胞計數呈逐漸增加趨勢，研究組各期指標的改善均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。CD8+T細胞計數呈逐漸減少趨勢，從治療后6個月后各期指標的改善均高于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。CD4+/CD8+比值呈逐漸增加趨勢，從治療后6個月后各期指標的改善均高于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后外周血T細胞亞群的變化比較（±s）

表1 兩組治療前后外周血T細胞亞群的變化比較（±s）

注：與對照組同時段比較，*P＜0.05，**P＜0.01

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2.2 兩組治療前后肝纖維化指標水平比較

兩組患者在治療前肝纖維化指標HA、PCⅢ、CⅣ和LN比較差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組第3、6、9、12個月肝纖維化指標均呈逐漸降低趨勢，研究組各期均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

3 討論

肝纖維化的發展是一個漸進性的過程，如能在早期科學合理地進行治療，將肝纖維化進程延緩或抑制，甚至可逆轉肝纖維化進程[3]。人體感染HBV后，體內細胞免疫功能發生紊亂，T淋巴細胞亞群失調和對HBV的清除作用減弱，引起HBV-DNA在體內持續復制[4]。持續的肝臟炎癥對肝臟反復刺激，造成以膠原為主的細胞外基質過度增加同時伴隨降解不足，導致細胞外基質在肝內沉積，進而發展為肝纖維化。慢性乙肝患者的細胞免疫功能特別是HBV特異性CD4+T細胞和CD8+T細胞對HBV的清除和疾病的轉歸有重要的影響[5]。

表2 兩組治療前后肝纖維化指標水平比較（g/L，±s）

表2 兩組治療前后肝纖維化指標水平比較（g/L，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；HA：血清透明質酸；LN：層粘連蛋白；CⅣ：Ⅳ型膠原；PCⅢ：Ⅲ型前膠原肽

組別 HA PCⅢ CⅣ LN研究組（n=48）治療前治療后3個月治療后6個月治療后9個月治療后12個月對照組（n=48）治療前治療后3個月治療后6個月治療后9個月治療后12個月207.2±63.1 151.5±59.2* 134.9±51.2* 119.2±53.2* 118.1±56.2* 205.7±59.8 197.2±58.7 180.1±56.7 165.2±52.7 151.2±57.8 145.7±53.1 110.1±49.8* 105.3±45.6* 99.9±42.6* 85.1±41.2* 149.8±50.1 141.5±49.3 136.3±47.8 129.8±40.3 122.9±39.2 123.1±41.7 94.1±39.2* 85.1±40.2* 74.2±34.5* 64.4±32.9* 124.1±39.3 119.2±37.8 115.1±36.4 109.5±30.6 104.5±31.8 125.7±34.5 101.5±34.6* 94.2±35.8* 85.1±37.2* 73.3±34.5* 127.8±36.6 123.1±34.6 119.2±32.1 103.5±34.2 99.6±35.7

慢性乙型肝炎患者往往均存在程度不同的細胞免疫功能紊亂，常表現為T細胞亞群失衡。CD4+T細胞主要是輔助性T細胞，其數量下降是導致機體無法有效清除病毒和疾病發生發展的重要因素[6]。CD8+T細胞主要為細胞毒性T細胞，CD8+T細胞在肝纖維化形成中有重要作用[7]。CD4+/CD8+比值常作為評估免疫狀態的指標，機體內其處于動態平衡中，該比值失衡可以導致免疫系統功能紊亂和一系列免疫病理改變，比值下降提示免疫功能低下。抗病毒治療可影響機體細胞免疫功能，增強機體細胞免疫應答，是治療慢性乙型肝炎的重要環節。而有研究顯示，聯合用藥優于單一用藥治療出現耐藥后的挽救性治療效果，是長期治療乙型肝炎患者的希望所在[8]。

ETV作為新一代環戊基鳥嘌呤核苷類抗病毒藥物，具有耐藥率低、抗HBV強的特點[9]。本研究前期研究發現LAM聯合ETV治療慢性乙型肝炎患者比單用LAM不僅可有效抑制HBV-DNA病毒的復制，還可以降低耐藥基因HBV-YMDD變異率[10]；有研究提示，在使用ETV治療后，可有效抑制HBV-DNA復制、降低患者體內病毒載量，間接改善機體T細胞亞群免疫功能[11-12]；國外研究顯示，LAM聯合ETV用藥可使肝纖維化在組織學上得到改善[13]。本研究通過測定兩組患者外周血CD4+T細胞、CD8+T細胞，發現在治療6個月后，聯合使用LAM和ETV在升高乙肝患者外周血CD4+T細胞數量的同時還可降低CD8+T細胞的數量，從而糾正CD4+/CD8+比值這一重要免疫平衡的失調。

肝纖維化的主要病理變化是膠原蛋白、蛋白多糖及粘連蛋白等多種細胞外基質在肝內過度沉積[14-17]。有報道表明，血清HA水平與肝纖維化程度呈顯著正相關，而與肝臟炎癥無明顯關系，認為HA是監測肝纖維化的良好指標，可取代肝組織活檢[18-22]。李廣明等[16]結果證實通過抑制乙型肝炎肝纖維化患者血清MAO和TGF-β1表達來抑制肝星狀細胞的活化，從而降低肝纖維化的指標。本研究通過聯合用藥血清中HA、PCⅢ、CⅣ和LN水平均發生明顯變化，研究組治療3、6、9、12個月后各指標均呈逐漸降低趨勢，動態觀察其變化可用于判斷患者病情進展，研究組各期均顯著低于對照組，表明聯合用藥較單用藥更能顯著改善慢性乙型肝炎患者的肝纖維化指標，達到防止肝纖維化的目的。

綜上所述，ETV聯合LAM用藥與單一用LAM相比較在有效加強外周血T細胞亞群的功能同時顯著改善患者肝纖維化指標，結果提示聯合用藥是慢性肝炎抗病毒治療的較好的治療方法之一。本研究尚存不足之處，研究時間相對較短，關于該方法的遠期效果目前尚不明確，亦未對乙肝患者腎功能的情況進行評估，有待于后續的工作中進一步完善。

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Effect of drug combination of Entecavir and Lamivudine on T-cell subsets of patients with hepatic fibrosis

ZHAO ShuaiLIU ZeshiZHAO Jing CHEN ZhengliGENG Yulan
Department of Clinical Laboratory,the First Hospital of Hebei Medical University,Hebei Province,Shijiazhuang 050031,China

ObjectiveTo observe the change of serum T-cell subsets and liver fibrosis markers in patients with chronic hepatitis B (CHB)treated with Lamivudine add-on Entecavir and Lamivudine monotherapy.Methods Ninety-six CHB patients admitted to the First Hospital of Hebei Medical University from January 2011 to December 2012 were selected and randomly divided into the study group and the control group.The study group was treated with Entecavir add-on Lamivudine for 12 months,and the control group was only treated with Lamivudine for 12 months.The T-cell subsets and serum liver fibrosis markers between two groups were detected respectively at the 3rd,6th,9th,12th month after treatment.Results Compared with the control group,levels of CD4+T cells in the study group were markedly higher at the 3rd,6th,9th,12th month after treatment,the differences were statistically significant(P＜0.05);levels of CD8+T cells in the study group were obviously lower(P＜0.05),and the ratios of CD4+/CD8+were markedly higher at the 6th, 9th,12th month after treatment,the differences were statistically significant(P＜0.01);the levels of HA,LN,CⅣand PCⅢwere indicated a gradually decreasing trend in the study group at 3rd,the 6th,9th,12th month after treatment, these markers were all lower in the study group than those in control group,the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion Lamivudine add-on Entecavir can improve the T-cell subsets and serum markers of liver fibrosis significantly in the treatment of chronic hepatitis B,and worthy of promotion.

Chronic hepatitis B;Drug combination;Liver fibrosis;T-cell subsets;Entecavir

R512.62

A

1673-7210（2014）11（c）-0083-04

河北省衛生廳醫學科學研究課題計劃項目 （編號20130565）。

趙帥（1982-），女，河北定州人，碩士；研究方向：病毒性肝炎的實驗室診斷。

耿玉蘭（1967-），女，河北衡水人，碩士，主任檢驗師；研究方向：新生兒和精神疾病的實驗室診斷。

2014-08-12本文編輯：張瑜杰）