腹腔鏡在結直腸癌中的臨床應用

朱其勇

（廣西桂林市中西醫結合醫院腫瘤外科，廣西 桂林 541004）

腹腔鏡在結直腸癌中的臨床應用

朱其勇

（廣西桂林市中西醫結合醫院腫瘤外科，廣西 桂林 541004）

【關鍵詞】腹腔鏡；結直腸癌；臨床應用

目前，腹腔鏡結直腸手術已在國內外廣泛迅速開展，成為腹腔鏡消化道外科中最成熟的手術方式之一[1]，已成為治療結直腸良性疾病的“金標準”[2]，腹腔鏡結直腸癌手術優于傳統開腹手術的觀點已占主流。腹腔鏡結直腸癌根治術與傳統手術相比：腹部切口小、腹腔受干擾小、手術操作解剖化、出血少、腫瘤受擠壓減輕，術后機體及腸道功能恢復快、術后腸粘連等并發癥少及視頻利于年輕醫師學習等優點，隨著腹腔鏡技術的不斷完善及推廣，腹腔鏡結直腸癌根治術已漸被廣大患者所接受，在大中城市尤為明顯，但仍有廣大基層患者需進一步普及。

1 腹腔鏡在結直腸癌手術中的應用狀況

結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，目前最有效的治療方式是結直腸癌根治性手術，傳統手術治療方式為常規開腹的TME術，但眾所周知其缺點是創傷大、并發癥多、術后恢復緩慢等。全球首例腹腔鏡結腸切除術是由Jacobs等于1991年報道的[3]，然而，腹腔鏡結直腸手術相對腹腔鏡其他手術發展緩慢。我國1993年以來也陸續開展了腹腔鏡下直腸癌根治手術 。目前，在國內外已形成共識：腹腔鏡結直腸癌手術是一個安全的術式，主要有3種手術方式[4]：完全腹腔鏡結直腸癌根治術（LCR）；腹腔鏡輔助下結直腸癌切除術（LACR）；手輔助的腹腔鏡結直腸癌切除術（HLACR），當然還包括了正在少數大醫院開展的達芬奇機器人系統等更先進的手術方式，術式則包括了常規開腹手術的全部。另外，腹腔鏡結直腸癌手術是安全的，CO2氣腹并不促進腫瘤生長和轉移[5]、腹壁戳口腫瘤種植及復發與開腹切口類似[6]、腸段切緣與淋巴清掃的有效性被證實是與開腹的結直腸癌切除手術亦是類似的[7]。

2010年NCCN已將腹腔鏡結直腸癌根治術列入可選的手術方案之一，這主要與歐美結直腸疾病譜有關，其腹腔鏡手術主要針對一些良性疾病如炎癥、憩室等，而腹腔鏡結直腸癌手術開展相對不如亞洲，且許多是手助的方式[8]，而在我國許多大型綜合醫院的結直腸外科的腹腔鏡手術率已達60%以上，但由于廣大基層醫院尚未開展類似手術，故我國的腹腔鏡結直腸癌手術率并不高。

1.1 腹腔鏡在Ⅰ期及Ⅱ期等早中期結直腸癌手術中的應用

一般來說，腹腔鏡結直腸癌切除術理想的適應證是早、中期結直腸癌。Jacob等[9]對81例腹腔鏡浸潤性結腸癌切除后隨訪5年發現Ⅰ期總生存及無瘤生存率均為89.0%，Ⅱ期總生存率65.0%，無瘤生存率59.0%，與開腹手術的效果相同。隨著結直腸癌腹腔鏡技術的日新月異，如腹腔鏡術中聯合纖維結腸鏡定位較小腸內病灶并能檢查吻合口情況[10]，包括手術時間、術后患者康復時間、術后生活質量等逐漸優于常規開腹手術，對Ⅰ期及Ⅱ期結直腸癌的腹腔鏡根治術已漸成主導術式。

1.2 腹腔鏡在Ⅲ期結直腸癌中的應用

Kaido[11]總結了近十幾年來的RCT研究結論，認為早期結直腸癌是腹腔鏡手術的理想適應證外，進展期結直腸癌亦不是腹腔鏡手術的禁忌證。Lujan等[12]認為，對Ⅲ期結直腸癌的無病生存期及5年生存期，傳統開腹手術組均劣于腹腔鏡組（P＜0.05），特別是對Ⅲ期結直腸癌患者。Tsan等[13]對腹腔鏡手術和開腹手術患者的5年生存率進行隨訪比較后提示腹腔鏡結直腸癌手術比開腹手術的5年生存率高，尤其是對Ⅲ期結直腸癌患者。這與腹腔鏡鏡頭的放大作用、氣腹空泡化解剖層次等作用，從而更可能標準地清掃局部淋巴結有關，也與腹腔鏡對患者免疫功能微創等有關。故對Ⅲ期結直腸癌的腹腔鏡下根治術也已是大中型綜合醫院的主要術式。

1.3 腹腔鏡在Ⅳ期結直腸癌中的應用

結直腸癌手術中腹腔鏡探查發現腹膜種植、局部晚期、肝臟轉移或其他遠隔部位轉移等根治性手術無法進行的情況，亦可在腹腔鏡下行姑息性手術如局部減瘤、Hartman手術、腸粘連松解或結腸造瘺等術式，在提高患者生活質量能起到很大的作用，特別是免除剖腹探查所造成的巨大肉體及心理創傷，爭取患者術后的早期康復以利于積極的綜合治療，從而延長患者生存期及生活質量，腹腔鏡手術在Ⅳ期結直腸癌中亦有積極的診療作用并已得到廣泛應用。

2 腹腔鏡在結直腸癌手術應用中的優勢

腹腔鏡在結直腸癌手術中的優勢[14]是術中組織可放大4～8倍而清晰易辨，亦可多角度對毗鄰結構進行辨認，組織間隙在CO2氣腹的空泡化效應下更易于找準，對腫瘤的擠壓、牽拉少減少了腫瘤細胞脫落的可能，能量平臺等電外科的廣泛使用可在正確外科平面進行無血化銳性解剖，使解剖層次精準無誤，骶前神經叢、陰道直腸間隙、精囊、前列腺直腸間隙等均可清楚顯露，減少了不必要的損傷，盡可能地保護了患者的正常膀胱、生殖等生理功能，而傳統開腹手術是不易做到的。在臨床，腹腔鏡結直腸癌手術較開放手術相比有以下優點：①術后胃腸功能恢復較快，住院時間縮短，Hewett等[15]的報道指出，腸道功能恢復快、住院時間明顯縮短是腹腔鏡結直腸癌手術較開腹手術的巨大優勢；②術后疼痛較輕，術后生活質量的提高明顯提前：腹腔鏡結直腸癌手術較開腹手術后患者疼痛輕，很少需要鎮痛治療，生活質量高，Muller等[16]報道腹腔鏡手術的患者的心理、生理變化均較開腹術者更好；③對機體的免疫功能影響小，利于患者調動本身的免疫功能進行抗腫瘤從而延長生存期：Evans等[17]研究表明，腹腔鏡手術的微創效應在Th1細胞的功能和免疫自穩的早期恢復方面優勢明顯。吳衛等[18]通過腹腔鏡組與開腹組比較IL-6、CD4、CD8、LgA、LgM、LgC等的動態變化，得出前者對機體的免疫抑制明顯小于后者。④由于腫瘤的治療均以綜合治療為主，手術多為其中的一步，術后機體的早期恢復更利于綜合治療的及時開展，從而的提高患者的綜合治療效果及生存率。

3 腹腔鏡在結直腸癌手術應用中的劣勢

中轉開腹是腹腔鏡手術所特有的且有一定的發生率，但中轉開腹率文獻報不一，許新才等[19]報道其腹腔鏡手術中轉率為17.2%。盡管作為腹腔鏡醫師知道中轉開腹是腹腔鏡手術的完善和后盾，是防止發生更嚴重并發癥的重要手段，與腹腔鏡手術失敗是不同的， 要患者理解醫患間需要充分溝通。中轉開腹主要原因是腹腔內臟器嚴重粘連、腫瘤巨大或廣泛種植、局部解剖不清、腫瘤難以徹底切除、大出血以及醫源性原因，及體質量指數等[20]。此外與術者經驗也有一定的關系，一般在學習曲線期間中轉手術率高，故腹腔鏡結直腸癌手術需要外科醫師經長期艱苦的訓練后才能掌握。腹腔鏡結直腸癌手術特有的并發癥還包括皮下氣腫、腹膜外氣腫、氣體栓塞、高碳酸血癥、留置Trocar時腹內臟器的損傷等，但通過腹腔鏡技術的成熟、醫療器械的進步術者水平的提高及調整機器參數，均可盡可能避免。詹天成等[21]通過對腹腔鏡與開腹手術在結直腸癌應用上所出現并發癥的研究，認為熟練掌握腹腔鏡手術技術是降低并發癥發生率的有效手段。腹腔鏡的局限性還包括[22]手術過程中顯示的是二維空間，使手術喪失了立體感，并喪失了手術醫師的觸覺，僅能利用視覺來判斷，同時高度依賴設備和器械。

專用的腹腔鏡手術器械價格昂貴也是阻礙腹腔鏡結直腸癌手術開展的客觀因素。腹腔鏡結直腸癌手術的進步與手術設備和器械的更新換代緊密相連，在一定條件下先進的手術器械保障了手術時間的明顯縮短，患者術后并發癥更少、恢復更快。隨著微創技術的不斷發展與社會醫療保險制度在國內全面推行，在腹腔鏡結直腸癌手術方面進行衛生經濟學的正面評價，并不斷提高療效及手術技術，縮短手術時間，減少并發癥，從而降低了手術費用，結直腸癌腹腔鏡技術將大步前進。

4 腹腔鏡在結直腸癌手術應用中的發展前景

腹腔鏡技術是目前正在快速完善的先進醫療技術，目前已有很多新的理念正在轉化為臨床的熱點。三維立體腹腔鏡結直腸癌手術，包括有一個由光路物鏡系統、目鏡系統、投影系統和CCD盒組成的雙光路系統，光路物鏡系統通過轉像系統與目鏡系統相連接。光路物鏡系統將分別采集到的二維圖像通過轉像系統、目鏡系統、投影系統和CCD盒，通過監視器的顯示系統，即能展示出三維立體圖像，使醫治人員能清晰地看到腹腔中的臟器位置，并實施其高精度、高難度手術，新的腔鏡系統需要被市場適應，但仍可能是未來腹腔鏡發展的一個方向。而達芬奇機器人三維系統已在臨床應用中獲得成功并逐漸開展[23]。經自然腔道內鏡手術（NOTES）由法國醫師Narescaux J[24]于2007年提出，其優勢在于減輕或術后無疼痛并避免術后感染等并發癥以及無瘢痕更美容等， Cheung等[25]于2009年報道了首例經自然腔道內鏡下乙狀結腸切除術，劉銅軍等[26]認為，肛門是結直腸解剖的延續，由于腹腔鏡和內鏡結直腸手術的對象是結直腸癌患者，而NOTES所需的自然腔道正是肛門，這一優勢成為腹腔鏡與內鏡結直腸在今后的發展方向之一。單孔腹腔鏡手術能更小地減少對患者的創傷。Bucher 等[27]于2008年報道了首例經臍孔單孔腹腔鏡右半結腸切除術。作為一式術式，技術尚未完善且需腹腔鏡醫療器械的進一步優化。

5 結 語

在結直腸癌外科領域，腹腔鏡技術經過臨床20年多年的爭論和改良正逐漸走向成熟，對于Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期結直腸癌以根治性手術為主，而Ⅳ期手術則以姑息性手術為輔，均得益于腹腔鏡手術的微創理念。隨著對大樣本結直腸癌手術的循證醫學總結，腹腔鏡結直腸癌手術的根治性、安全性、術后療效已得到確認，隨著醫療器械的優化及微創技術的進步和改良，腹腔鏡手術成為今后治療結直腸癌的“金標準”手術方式值得期待，使其微創優勢真正利于廣大患者。

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中圖分類號：R735.3+7

文獻標識碼：A

文章編號：1671-8194（2014）15-0381-02