有限內固定結合外固定架聯合VSD技術治療伴有嚴重皮膚軟組織缺損的重度開放性脛腓骨骨折的臨床觀察

王洪勛 孫 強*

（遼寧省大連市大連大學附屬中山醫院，遼寧 大連 116000）

有限內固定結合外固定架聯合VSD技術治療伴有嚴重皮膚軟組織缺損的重度開放性脛腓骨骨折的臨床觀察

王洪勛 孫 強*

（遼寧省大連市大連大學附屬中山醫院，遼寧 大連 116000）

目的 探討外固定架結合有限內固定聯合負壓封閉引流技術（VSD)及皮瓣移植術（或植皮術）治療伴皮膚軟組織缺損的重度開放性脛腓骨骨折的臨床療效。方法 對35例重度開放性脛腓骨骨折采用外固定架結合有限內固定進行復位后固定，創面使用VSD技術覆蓋，復位術后10 d行Ⅱ期清創縫合、皮瓣移植術（或植皮術）修復創面。結果 患者術后隨訪10個月～3年后，所有創面Ⅱ期手術后均完全愈合，32例患者Ⅰ期骨折愈合，2例延遲愈合，1例不愈合，行髂骨植骨術后9個月愈合，所有患者均未感染。結論 VSD技術可以促使創面充分引流，持續負壓吸引可以刺激毛細血管增生，促進肉芽組織生長；外固定架聯合有限內固定治療重度開放性脛腓骨骨折時，固定安全牢固，手術時操作簡單易行，骨膜血運破壞較小，有利于骨折的愈合及術后患者的功能鍛煉。

有限內固定；外固定架；VSD；皮膚缺損；重度脛腓骨骨折

合并嚴重皮膚軟組織缺損的脛腓骨骨折是骨科常見創傷之一，隨著科技的進步，交通運輸業及建筑行業快速發展，高能量及高暴力導致的脛腓骨骨折越來越常見。由于其脛骨的解剖特點，嚴重創傷時常常合并皮膚及軟組織缺損，感染率、不愈合率及皮膚壞死率發生較高，處理這類損傷一直是骨科探討的難點。本文探討外固定架結合有限內固定聯合負壓封閉引流技術（Vacuum Sealing Drainage，VSD）及皮瓣移植術（或植皮術）治療伴皮膚軟組織缺損的重度開放性脛腓骨骨折35例，明顯減少患者手術次數，取得良好臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月至2013年3月我創傷科收治的伴有嚴重皮膚軟組織缺損的重度開放性脛腓骨骨折患者35例，患者為男性23例，女性12例，年齡為23～65歲，平均39.6歲，其中車禍傷10例，砸傷9例，摔傷11例，碾壓傷5例，就診時間為傷后30 min～5 h。在開放性損傷當中，按照Gustilo分型方法[1]進行分類：ⅢA型7例，ⅢB型15例，ⅢC型13例。皮膚缺損面積在4 cm×5 cm～17 cm×9 cm，VSD器械為武漢市維斯第醫療科技有限公司生產。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理

重度開放性脛腓骨骨折常常由高能量及高暴力損傷導致，故容易合并創傷性休克、及頭、胸、腹等器官損傷。當傷者入院后完善術前相關檢查，盡快明確診斷，積極處理頭、胸、腹等器官損傷，為下一步處理骨折創造有利條件。

1.2.2 術中處理

患者采用全身麻醉或聯合阻滯麻醉方法，麻醉成功后，患者采取仰臥位，常規術區消毒后鋪單，嚴格按照規范程序進行清創，徹底清除脛前失去血運或污染嚴重的軟組織。選擇合適的手術入路暴露腓骨骨折端，首選從創面進入，以合適的內固定裝置恢復腓骨的長度，起到支撐作用。然后對脛骨骨折進行復位，行常規單臂外固定支架固定。方法為于脛前距骨折端6～8 cm處，分別鉆孔置外固定螺釘2～3枚，選擇長度合適的單臂外固定架，調整并固定脛骨。對涉及踝關節面的脛骨骨折，可采用超關節外固定架固定，外固定螺釘可打入跟骨中固定。碎骨塊給予復位，可根據骨折塊情況，選擇螺釘、克氏針鋼絲、縫線等有限的內固定來輔助。本文患者創面污染較重，因存在不同程度的皮膚及軟組織缺損，脛腓骨復位后，均給以VSD技術封閉創面，VSD引流管連接到負壓引流裝置，負壓維持在16～20 kPa[2]。

1.2.3 術后處理措施

觀察患者的生命體征情況（尤其體溫變化）及局部創面引流情況和肢體末端血運情況。根據細菌培養結果及藥敏試驗調整抗生素。術后10 d拆除VSD裝置，根據脛前創面情況采用Ⅱ期皮瓣移植覆蓋創面或者植皮術。注意骨外固定架螺釘有無松動，因為螺釘松動后容易造成骨折再移位，骨折端移位后已造成皮膚軟組織再損傷，影響Ⅱ期皮瓣移植或植皮的成活率。因此必須保持骨外固定架的有效固定性[3]。抬高患肢，鼓勵患者加強雙下肢股四頭肌肌肉舒縮功能鍛煉，以預防下肢靜脈血栓形成等并發癥。

2 結 果

所有患者術后均成功獲得隨訪，隨訪時間為10個月～3年，開放性創面Ⅱ期皮瓣移植手術或植皮后均完全愈合，32例患者Ⅰ期骨折愈合，2例延遲愈合，1例不愈合，行髂骨植骨術后9個月骨折完全愈合，所有患者均未感染，未發現針道感染、針道松動及骨髓炎發生，肢體功能恢復良好。

3 討 論

重度開放性脛腓骨骨折常見于高能量損傷，脛前皮膚菲薄，血運較差，開放性脛腓骨骨折時常常伴有脛前大面積皮膚軟組織缺損，易導致骨不連及感染等并發癥，在臨床上是治療的難點。

持續VSD負壓吸引具有廣泛的適應證[4]，近年來得到了廣泛的臨床應用及推廣。在骨科領域中主要應用于開放性骨折合并嚴重皮膚軟組織缺損[5]。其中負壓吸引的有效保持是VSD技術成功的關鍵[6]。VSD技術之所以成為大面積軟組織缺損及深部引流的有效處理方法，其作用機制有：可以增加創面血液供應，改善局部損傷創面的微循環，促進肉芽組織生長；減輕創面周圍組織水腫，降低血管組織通透性；增加周圍神經末梢在創面分泌物中的神經肽類SP和P物質等。此外VSD技術可以促使創面完全封閉，負壓引流通暢，促使感染的發生率降低，如組織修復較快，有利于骨痂生成促進骨折愈合，從而降低骨不愈合的發生率降低。VSD覆蓋創面后，可以促進肉芽組織生長及增強了創緣周圍皮膚上皮爬行能力，使創面Ⅱ期修復較易，把一些需要皮瓣移植的創面轉變為相對簡單的植皮手術，且可明顯縮短需Ⅱ期植皮或皮瓣移植手術時間，為患者減輕醫療費用。

高暴力導致的重度開放性脛腓骨骨折，常成多段、多塊骨折，復位較難，若處理不當，容易造成患者功能障礙。重度開放性脛腓骨骨折伴有周圍皮膚軟組織損傷，外固定架可以作為首選。外固定裝置的單純應用，不一定能使骨折塊固定牢固，因此外固定架聯合有限的內固定裝置，包括螺釘、克氏針、縫線等，可使得骨折塊固定更加牢固，且外固定架的應用，具有以下優點：可以在遠離皮膚軟組織缺損的部位固定骨折，減少感染的概率；具有兩個萬向關節及螺紋拉桿，可以調整骨折的對位對線，達到滿意程度；對不能行Ⅰ期縫合的傷口，有利于術后換藥、觀察傷口；對骨膜破會較小，有利于血運，骨折愈合較快；對鄰近的關節影響較小，可以早起進行功能鍛煉，防止并發癥發生。外固定裝置聯合有限內固定治療重度開放性脛腓骨骨折符合在堅強固定的基礎上保護周圍的軟組織等骨折治療BO原則的核心[7]。同時我們應該看到外固定架的不足之處：外固定針容易松動及針道容易感染，因此應用有限內固定來加強外固定針以防止松動，術中保持無菌操作，術后加強對外固定針道的消毒及應用抗生素防止針道感染[8]。

通過本文研究，對重度開放性脛腓骨骨折伴有嚴重皮膚軟組織損傷患者，尤其Gustilo ⅢA、ⅢB型、ⅢC型，徹底清創是開放性骨折治療的基礎，是預防感染的最根本手段[9]，應用有限內固定結合外固定架聯合VSD技術來治療，具有其他內固定治療方法無法比擬的優勢，患者損傷較小，術后恢復時間較短，臨床治療效果可靠，可明顯減少醫療費用，在臨床治療上可作為首先考慮的術式。

[1] Gustilo RB,Medoza RM,Willin DN.Problems in the management of type Ⅲ (severe) open fractures:a new classification of type Ⅲopen fractures[J].J Trauma,1984,24(8):742.

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[3] 黃紹初,江平,陳可峰,等.外固定支架結合螺釘內固定治療開放性脛腓骨骨折伴大面積軟組織缺損15例[J].實用臨床醫學,2012, 13(2):50-51.

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[8] 易文強,謝肇,吳雪暉,等.單側外固定架結合有限內固定治療復雜開放性脛腓骨骨折36例[J].重慶醫學,2007,36(9):800-801.

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：1671-8194（2014）07-0115-02

*通訊作者：E-mail:wanghx1019@163.com