急診內(nèi)科老年急性腹痛的臨床診治

劉越童

（東莞市寮步醫(yī)院急診科，廣東 東莞 523400）

急診內(nèi)科老年急性腹痛的臨床診治

劉越童

（東莞市寮步醫(yī)院急診科，廣東 東莞 523400）

目的 探討急診內(nèi)科老年急性腹痛的臨床診治體會(huì)。方法 回顧性分析180例老年急性腹痛患者的臨床資料。結(jié)果 ①診斷，本次180例老年急性腹痛患者中共確診內(nèi)科疾病104例，外科疾病76例（其中有5例患者為腹腔探查后確診）。②治療，180例病例中保守治療116例（其中4例死亡），手術(shù)治療64例（其中1例死亡）。結(jié)論 ①老年急性腹痛患者病情相對(duì)復(fù)雜，癥狀體征不典型，通過(guò)詢問(wèn)病史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查可以對(duì)大部分病例做出臨床診斷。必要時(shí)腹腔穿刺抽液可以進(jìn)一步提高診斷率。②治療上主要根據(jù)臨床診斷結(jié)果以及患者機(jī)體耐受能力綜合考慮制定相應(yīng)治療方案，相關(guān)檢查不能確診的患者，建議加強(qiáng)臨床觀察，必要時(shí)剖腹探查。

急診；老年；急性腹痛；診治

急性腹痛在臨床上較為常見(jiàn)，是患者自覺(jué)腹部突發(fā)性疼痛，多由于腹腔內(nèi)或者腹腔外的器官疾病所導(dǎo)致，并多伴有惡心、嘔吐和出汗等。此外，腹腔外的部分疾病也會(huì)導(dǎo)致腹痛的臨床癥狀，如心絞痛、急性心包炎、肺炎、心肌梗死、食管裂孔疝等。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，存在著病史復(fù)雜，機(jī)體反應(yīng)較差等特點(diǎn)，給臨床診斷和治療帶來(lái)困難[1]。我們回顧性分析180例老年急性腹痛的臨床資料，以便為臨床診治提供初步參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2010年2月至2013年1月在本院接受診治的老年急性腹痛患者，共180例。男98例，女82例。患者年齡在31～88歲，平均年齡為（67.2±11.3）歲。從患者發(fā)病到入院就診的時(shí)間為1 h～9 d，發(fā)病至就診時(shí)間平均為（5.6±1.5）d。其中有過(guò)腹痛病史73例，有過(guò)腹部手術(shù)史49例，有明顯誘因者79例。患者臨床癥狀包括：腹痛180例，腹脹77例，腹瀉67例，惡心113例，嘔吐62例，腹肌緊張35例。

1.2 方法

①診斷方法。所有患者均常規(guī)病史采集和體格檢查以及臨床觀察，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步行輔助檢查，其中三大常規(guī)檢驗(yàn)、生化及肝腎功能檢驗(yàn)167例，X線檢查128例，CT檢查68例，胃鏡檢查25例，腸鏡檢查10例，腹部B超檢查102例，心電圖檢查129例，腹腔穿刺抽液12例，剖腹探查5例。②治療方法：病例診斷明確者，根據(jù)診斷結(jié)果安排其到相應(yīng)的科室行專科保守治療或手術(shù)治療，并注意密切觀察病情。

2 結(jié) 果

①診斷結(jié)果。本次共診斷出內(nèi)科疾病104例，包括急性胃腸炎33例，消化性潰瘍25例，慢性膽囊炎急性發(fā)作19例，急性冠脈綜合征10例，主動(dòng)脈夾層1例，肺部感染2例，胃腸功能紊亂腸痙攣9例，糖尿病酮癥酸中毒4例，慢性潰瘍性結(jié)腸炎1例。外科疾病76例，包括胃十二指腸穿孔15例，急性腸梗阻13例，急性闌尾炎21例，急性胰腺炎8例，泌尿系統(tǒng)結(jié)石4例，肝膽系統(tǒng)結(jié)石感染8例，惡性腫瘤5例，外科疾病76例其中有8例患者為腹腔探查后診斷病情。②治療結(jié)果。內(nèi)科疾病104例均保守治療（其中痊愈89例，病情控制14例，死亡1例為心肌梗死）；外科疾病76例，其中手術(shù)治療64例（包括痊愈63例，手術(shù)治療死亡1例為肝膽系統(tǒng)結(jié)石感染），保守治療12例（病情控制9例，死亡3例為急性胰腺炎患者2例，腸梗阻1例）。

3 討 論

老年急性腹痛是急診內(nèi)科工作中的常見(jiàn)疾病，由于患者為年老體弱，主訴雖均有急性的腹痛，但腹痛類型較為多樣，病史復(fù)雜（部分有過(guò)去腹痛史或手術(shù)史），相當(dāng)部分伴有腹瀉、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀，合并癥較多，而且患者感覺(jué)靈敏度下降，有時(shí)候并不能準(zhǔn)確描述疼痛部位和疼痛性質(zhì)。導(dǎo)致體征不典型，容易導(dǎo)致誤診和漏診。腹痛可能多數(shù)由于腹腔內(nèi)臟器所引起，也會(huì)由腹腔外臟器牽涉導(dǎo)致。在急性腹痛患者臨床診斷中，進(jìn)行詳細(xì)病史詢問(wèn)、體格檢查以及臨床常規(guī)輔助檢查（包括心電圖及血糖快速測(cè)定），在最短時(shí)間排除心血管疾病引起的腹痛，對(duì)于初步評(píng)估病情具有重要意義。

本次報(bào)告病例中老年腹痛患者多有慢性病史，病史在病情診斷有重要的參考作用。如急性胃腸炎多有不潔飲食史；消化性潰瘍以及胃十二指腸穿孔多有慢性胃炎及潰瘍病史；肝膽道系統(tǒng)疾病及急性胰腺炎多有慢性膽囊炎病史及暴食暴飲史；11例心血管疾病均有高血壓病史；4例為糖尿病酮癥酸中毒均有糖尿病史。

從癥狀體征來(lái)看，消化系統(tǒng)病變患者（如胃十二指腸炎癥/潰瘍、胃腸功能紊亂腸痙攣等），疼痛部位較局限且多在中上腹及臍周[2]，一般為陣發(fā)性腹痛，伴有噯氣、反酸、嘔吐、腹瀉；急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺部感染等疾病表現(xiàn)腹痛多在上腹部，且發(fā)病突然、疼痛劇烈，用一般腹部疾病無(wú)法解釋，同時(shí)伴有胸悶、出汗、咳嗽、呼吸困難等；肝膽系統(tǒng)結(jié)石/炎癥病變疼痛部位一般位于右上腹，伴有發(fā)熱畏寒，肝區(qū)叩擊痛，甚至黃疸；糖尿病酮癥酸中毒腹痛范圍較廣，伴有腹瀉、嘔吐、深大呼吸爛蘋(píng)果味以及急性脫水征；急性闌尾炎、胃十二指腸穿孔引起急性腹膜炎表現(xiàn)開(kāi)始某一部位持續(xù)性疼痛后突然陣發(fā)性加劇，甚至刀割樣腹痛，且向全腹蔓延，可伴有腹肌緊張，壓痛、反跳痛。

在老年腹痛患者的診療過(guò)程中，除了詳細(xì)病史詢問(wèn)、體格檢查，監(jiān)測(cè)生命體征外，及時(shí)進(jìn)行輔助檢查非常必要的，首先進(jìn)行床邊心電圖及血糖快速測(cè)定了解心臟及血糖情況，再通過(guò)驗(yàn)室檢查（三大常規(guī)、生化及肝腎功能、淀粉酶）有助于判斷患者炎癥程度，特異性炎性因子或標(biāo)志物等，以及影像學(xué)（腹部B超、DR、CT）檢查判斷相關(guān)器官結(jié)構(gòu)改變以及病理變化（包括梗阻、穿孔、結(jié)石），必要時(shí)考慮采用腹腔穿刺抽液，通常絕大部分患者的病情可以做出診斷，必要時(shí)行剖腹探查[3]。

在治療方面，對(duì)于已經(jīng)給出明確診斷結(jié)果的患者來(lái)說(shuō)，一般根據(jù)診斷結(jié)果給予相應(yīng)治療。內(nèi)科疾病患者一般首先考慮保守治療，對(duì)于外科患者來(lái)說(shuō)，則要考慮具體情況，若患者病情穩(wěn)定，且不能耐受手術(shù)，則首先考慮保守治療。本次外科疾病中，12例保守治療死亡3例，64例手術(shù)治療死亡1例，提示手術(shù)治療對(duì)于外科疾病患者來(lái)說(shuō)預(yù)后相對(duì)更好，但這主要取決于患者是否能耐受手術(shù)。對(duì)于需要開(kāi)腹才能確診的患者來(lái)說(shuō)，雖然前面的輔助檢查還不能明確診斷，但事實(shí)上大部分已經(jīng)有了大體的疾病部位、性質(zhì)和嚴(yán)重程度等的評(píng)估，開(kāi)腹探查并手術(shù)的效果，主要取決于患者所患具體疾病的情況[4]，如本次5例開(kāi)腹探查并手術(shù)患者病情均獲得痊愈。

總之，我們認(rèn)為，老年急性腹痛患者病情相對(duì)復(fù)雜，病史詢問(wèn)，體征觀察，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查可以對(duì)大部分病情做出診斷[5]。穿刺抽液和腹腔探查可以進(jìn)一步提高診斷率。治療主要根據(jù)診斷結(jié)果進(jìn)行，內(nèi)科疾病患者建議先行保守治療；外科疾病患者若病情嚴(yán)重，建議考慮手術(shù)治療，但這主要取決于患者的耐受能力；相關(guān)檢查不能確診的患者，建議加強(qiáng)觀察，必要時(shí)開(kāi)腹，以免耽誤病情。

[1] 楊昀.急診內(nèi)科急性腹痛300例診治體會(huì)[J].醫(yī)藥前沿,2012,2(18): 280-281.

[2] 唐愛(ài)軍.急診內(nèi)科急性腹痛患者的診治體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究, 2012,10(12):107-108.

[3] 熊安民,張茂羽.515例急性腹痛的病因構(gòu)成及臨床特點(diǎn)和治療分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)(中旬刊),2012,3(5):72-73.

[4] 陳力.內(nèi)科急診急性腹痛患者260例臨床診斷分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(5):137-138.

[5] 曾貴成.探討研究急診內(nèi)科老年急性腹痛的臨床診治[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(1):10-11.

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