腹部銳器傷致結腸破裂47例診治分析

楊 勉 張北生 吳海強

（新疆伊寧市人民醫院普外科，新疆 伊寧 835000）

腹部銳器傷致結腸破裂47例診治分析

楊 勉 張北生 吳海強

（新疆伊寧市人民醫院普外科，新疆 伊寧 835000）

目的 探討腹部銳器傷致結腸破裂手術時機和術式的選擇與治療的關系。方法 回顧性分析我院1999年～2012年收治的腹部銳器傷致結腸破裂47例，其中一處結腸破裂45例，結腸多處破裂2例。合并其他臟器損傷3例，47例均手術探查，傷后8 h內手術探查31例，8～12 h手術探查8例，12～24 h手術探查6例，24～28 h手術探查2例，47例中Ⅰ期手術28例，Ⅱ期手術19例，結果 12 h內手術探查行Ⅰ期腸修補吻合加單腔或雙腔造瘺39例，7例并發腸瘺，保守治療或再次手術均治愈，4例并發癥死亡。12～24 h內行Ⅰ期腸修補吻合加單腔或雙腔造瘺者，并發腸瘺3例，再次手術3例，并發癥死亡2例，24～48 h手術探查行結腸曠置2例，再次手術1例治愈，并發癥死亡1例。結論 銳器傷致結腸破裂Ⅰ期手術是可行的，早期手術探查是提高治愈率的關鍵。

結腸破裂；手術探查；合并癥

結腸銳器傷致破裂是腹部嚴重損傷之一，損傷后易引起彌漫性腹膜炎，感染性休克，病死率高，早期診治，及時手術治療，可提高治愈率。傳統治療方法是分期手術，但分期手術住院時間長，增加患者痛苦及經濟負擔，并發癥及病死率也不低于一期手術，筆者對我院1999年2月至2012年8月收治的腹部銳器傷致結腸破裂47例回顧性分析，探查手術時機和術式的選擇與療效的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病歷47例，男41例，女6例，年齡16～36歲（平均28.3），刀刺傷43例（其中鐮刀戳傷4例），銳利器物刺傷2例，槍傷2例。傷后0.5～3 h來我院就診者14例，3～6 h來院者11例，6～12 h內來院者14例。12～24 h來院者6例，24～48 h來院者2例。47例伴左側局限性腰部痛3例，伴惡心33例，嘔吐5例，腹脹9例。入院時有腹膜刺激癥者36例，局限或彌漫性腹膜炎體征7例。腹部大網膜脫出并有混濁液自傷口外溢14例，腸管脫出4例，傷口流糞、流膿3例。入院時伴休克9例，觀察中出現休克4例，出現腹膜刺激癥者6例。47例均行血常規檢查、肛檢、診斷性腹腔穿刺、腹部平片及B超檢查確診。

1.2 治療

47例均完善必要的手術前處理如禁食和胃腸減壓，對肛檢指套染血者留置肛管減壓。同時使用維持水電解質和酸堿平衡等。對18例有腹部大網膜脫出并混濁液自傷口外溢、腸管脫出者進行清創包扎。入院后急診行清創探查，積極治療休克，得到控制后急診手術治療。 本組傷后12 h內手術探查的39例中行一期修補縫合加結腸造瘺27例，破裂段切除端端吻合加行結腸造瘺12例。行單腔造瘺者：先清洗腹腔，在結腸破裂口近端約10 cm對系膜處預做一個荷包縫合，作0.5 cm橫切口插入長胃腸減壓至結腸近端，用于破裂口置入吸引管，經減壓管反復用生理鹽水灌洗直至吸出物清亮，再用甲硝唑液沖洗，最后拔除減壓管，沿切口向結腸回盲部置入F28號引流管收緊切口荷包線打緊并加強，將結腸與引流管縫合固定于腹壁上。雙腔造瘺者：即在單腔造瘺完成后在結腸破裂口下方10 cm向下置入F28號引流管，將引流管尾端置于破裂口或吻合口近端，做荷包縫合打結并加強，并縫合固定于腹壁上。12～24 h手術探查者6例，均行Ⅰ期腸修補吻合加雙腔造瘺。24～48 h手術探查行結腸曠置2例。即將結腸游離曠置于腹壁外，等待感染、休克控制后再次手術。術中用10000 mL生理鹽水沖洗腹腔，吻合口或修補破口附近置硅膠雙套管引流，根據腹腔污染情況分別置入F24號引流管2～5根，以便術后行腹腔灌洗。擴肛置肛管并常規保留胃管。

2 結 果

本組47例12 h內手術探查中行Ⅰ期腸修補吻合加兩種單腔或雙腔造瘺者39例，7例并發腸漏，保守治療2例或再次手術5例均治愈，因并發癥死亡4例（10 %）。12～48 h內手術探查行Ⅰ期腸修補吻合加雙腔造瘺者6例，并發腸漏3例，再次手術3例，并發癥死亡2例（33 %）。24～48 h手術探查行結腸曠置2例，6個月后再次手術1例治愈。并發癥死亡1例（50 %）。單腔造瘺者，并發腸漏7例，死亡4例（57 %），雙腔造瘺者并發腸漏3例，死亡2例（66 %），結腸曠置2例，死亡1例。

3 討 論

結腸破裂后易引起厭氧菌進入腹腔導致彌漫性腹膜炎，細菌及毒素入血造成不可逆的感染性休克、早期剖腹探查清洗腹腔內污染糞便，充分引流，減少細菌毒素入血是預防發生感染性休克關鍵[1]。本組47例均為青壯年患者，忽視了結腸破裂所致嚴重性。作者早期手術探查特征有：腹部銳器傷后：①腹部傷口有腸管，大網膜脫出者；②有腹膜炎癥體征者；③腹穿結果陽性；④經觀察2～3 h腹痛不減輕反而加重者；⑤腹部銳器傷后出現休克并不排除腹部以外損傷引起者；⑥診斷性腹穿陽性及膈下游離氣體示絕對的剖腹探查手術探查指征，但首次腹穿陰性或無膈下游離氣體亦不能排除結腸破裂的可能[2]。腹部銳器傷術中應遵循先搶救生命，后保護臟器的原則。入腹探查應先控制活動性出血點，維持生命體征平穩，后自上而下探查。結腸破裂仍以結腸一期造口、二期吻合，作為治療原則。

因此作者認為對結腸破裂時間短，腹膜炎癥狀且全身狀態良好，破裂口創緣新鮮整齊，結腸內無糞便積蓄，右半結腸及橫結腸破裂者行Ⅰ期修補吻合加單腔造瘺。而對左半結腸破裂且糞便溢入腹腔污染較重者最后結腸外置單腔或雙腔造瘺，避免術后腸脹氣腸壁血運不佳修補口再發生破裂致腸漏[3,4]。

[1] 何建軍.急診結腸Ⅰ期切除吻合74例報告[J].實用外科雜志, 1986,6(12):640-641.

[2] 陳康林.12例腹部貫穿傷并腹內多臟器損傷的治療[J].中華創傷雜志,1999,15(1):49-50.

[3] 李邦春.514例腹部嚴重多臟器傷分析[J].中華創傷雜志,1994,10 (5):354-355.

[4] 蘇建,董貴珉.腹部多臟器的圍手術其處理[J].腹部外科,1997,20 (6):2246-2247.

R656.9

：B

：1671-8194（2014）03-0044-02