孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷進展

楊成念

（重慶市西郊醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400050）

孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷進展

楊成念

（重慶市西郊醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400050）

孤立性肺結(jié)節(jié)多于體檢或因其他疾患在檢查中發(fā)現(xiàn)，孤立性肺結(jié)節(jié)是指肺是指肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)、類圓形、最大直徑＜30 mm的結(jié)節(jié)，不伴有淋巴結(jié)腫大，肺不張和肺炎等其他病變。如何早期明確診斷，尤其是鑒別惡性結(jié)節(jié)是臨床診治的難題。本文對孤立性結(jié)節(jié)診斷方面進行綜述。

孤立性肺結(jié)節(jié)；診斷

孤立性肺結(jié)節(jié)是指肺是指肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)、類圓形、最大直徑＜30 mm的結(jié)節(jié)，不伴有淋巴結(jié)腫大，肺不張和肺炎等其他病變[1]。近年來隨著多層螺旋CT的普及應用和低劑量肺癌早期篩查的開展，SPN的檢出率明顯提高，而在手術(shù)切除的肺結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)占10 %～70 %[2]。

1 SPN的影像診斷

1.1 X線胸片

常規(guī)胸部正側(cè)位片是初篩的首選方法，也是各級醫(yī)院常規(guī)體檢項目，但其密度分辨率不高，同時受到影像重疊，組織結(jié)構(gòu)掩蓋等因素，肺結(jié)節(jié)的檢出率不高，對＜2 mm的孤立性結(jié)節(jié)的敏感性低，據(jù)統(tǒng)計每1000張胸片SPN的檢出率為1 %～2 %[3]。

1.2 CT檢查

CT目前被認為是肺結(jié)節(jié)最敏感的影像學檢查技術(shù)，尤其是多層螺旋CT，大大提高了肺結(jié)節(jié)的檢出和定性診斷的準確性。對于孤立性肺結(jié)節(jié)在CT上主要從以下幾個方面進行：大小、形態(tài)、密度、與鄰近組織的關(guān)系、增強的特點以及生長情況[4]。

1.2.1 SPN的大小

SPN的直徑大小可以作為良惡性判斷的獨立危險因素[5]，SPN的直徑越小，良性可能性越大，大部分直徑＜2.0 cm的結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)的大小并不能完全排除腫瘤的可能，有研究發(fā)現(xiàn)15 %的惡性結(jié)節(jié)直徑＜1 cm，而42 %的惡性結(jié)節(jié)＜2 cm[6]。

1.2.2 SPN的形態(tài)

惡性結(jié)節(jié)多有“分葉征”[7]，分葉征即腫塊不規(guī)則，形態(tài)多樣，非規(guī)則的卵圓形，惡性SPN常表現(xiàn)分葉狀輪廓及不規(guī)則邊緣，而85 %左右的分葉狀結(jié)節(jié)為惡性腫瘤。原因可能與結(jié)節(jié)內(nèi)及周圍結(jié)締組織增生，瘢痕收縮。結(jié)節(jié)邊緣“毛刺征”也是惡性結(jié)節(jié)較為特異的表現(xiàn)，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣向周圍延伸，呈現(xiàn)輻射狀的細短線條影。但良性結(jié)節(jié)也可出現(xiàn)毛刺，多為炎性病變及結(jié)核瘤，與病灶增生、滲出及纖維化有關(guān)。在毛刺征與周圍型肺癌和良性肺孤立性結(jié)節(jié)的研究中，51例周圍型肺癌出現(xiàn)毛刺征44例，而16例良性孤立性結(jié)節(jié)中有4例出現(xiàn)毛刺征[8]。

1.2.3 SPN內(nèi)部密度

CT上有意義的多為鈣化或脂肪密度。鈣化呈彌漫性、中心性、層狀或爆米花狀多為良性表現(xiàn)。彌漫性、中心性及層狀三者常見于肉芽腫性感染，而爆米花樣（軟骨樣）鈣化多見于錯構(gòu)瘤。惡性鈣化則主要為針尖樣、斑點狀或偏心性鈣化。結(jié)節(jié)內(nèi)脂肪密度也可作為診斷錯構(gòu)瘤的影像學表現(xiàn)。除鈣化及脂肪密度外，結(jié)節(jié)內(nèi)部密度不均可表現(xiàn)為氣腔密度影（空泡征、細支氣管充氣征和空洞征），惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)空洞征可達22 %，且空洞多為中心性厚壁空洞，壁不規(guī)則，有壁結(jié)節(jié)，空洞壁厚度＜5 mm的結(jié)節(jié)95 %是良性結(jié)節(jié)，壁厚＞15 mm的結(jié)節(jié)中有84 %為惡性結(jié)節(jié)[9]。高分辨率CT還可表現(xiàn)出磨玻璃樣密度，可能為腫瘤細胞沿肺泡間隔生長，肺泡壁增厚，但肺泡腔未完全閉塞。

1.2.4 SPN與鄰近組織的關(guān)系

結(jié)節(jié)與周圍支氣管、血管以及胸膜的關(guān)系也是鑒別良惡性的方法。惡性結(jié)節(jié)常造成支氣管狹窄、截斷，鱗癌中58.5 %可見到“支氣管截斷征”[12]。惡性腫瘤血供豐富，血管增粗并有聚集傾向，形成“血管集中征”。“胸膜凹陷征”[13]多發(fā)于周圍性肺癌、以腺癌和肺泡癌多見，表現(xiàn)為規(guī)則線條影自結(jié)節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹陷形成典型的喇叭口狀。

1.2.5 SPN的增強掃描特點

病變的強化主要與細胞外間隙的大小、血管的數(shù)量和質(zhì)量密切相關(guān)，惡性SPN在造影劑出現(xiàn)于胸主動脈時即有中等強化，并逐漸到達峰值，并在峰值后有一個較大的平臺期，良性結(jié)節(jié)僅有少許強化甚至沒有增強[14]。

1.3 MRI

MRI可以提供正常與異常組織間高對比度的分辨力，同時具有對內(nèi)在血液流動敏感、沒有電離輻射的特點，MRI對胸壁軟組織、縱膈血管的顯示明顯優(yōu)于CT[15]，MRI增強掃描時對比劑縮短T1值，MRI對這一敏感改變使得血供或細胞外間隙不同的組織能顯示出不同的增強模式，以此了解其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，利于鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。MRI增強掃描時惡性結(jié)節(jié)較良性結(jié)節(jié)強化明顯。動態(tài)增強和灌注對惡性結(jié)節(jié)的敏感度可達100 %。MRI在鑒別轉(zhuǎn)移和非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)方面比CT增敏感、準確[16]。

1.4 氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層掃描（FDG-PET）[17]

由于腫瘤的生物學特性、靜脈注射FDG后大多數(shù)腫瘤異常攝取，惡性SPN由于高代謝率能夠聚集FDG，在PET影像上呈高密度。PET鑒別良惡性結(jié)節(jié)的準確度、敏感度、特異度分別為95 %、80 %、90 %[18]。但由于PET的空間分辨率為7～8 mm，對于＜1 cm的SPN在PET檢查中可表現(xiàn)為假陰性。同時由于結(jié)核、炎性假瘤等病灶對FDG吸收也是增加，可能產(chǎn)生假陽性結(jié)果。

2 SPN的實驗室檢查

血清腫瘤標志物是反映腫瘤存在的化學類物質(zhì)，其存在或量變可能反映SPN的發(fā)生、性質(zhì)、細胞分化及其功能，可為SPN的早期診斷提供有效幫助，常用的癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異烯醇化酶（NSE）、細胞角蛋白19片段（Cyfra21-1）、糖類抗原（CA2125）、肺癌相關(guān)抗原、血管類皮生長因子、增生細胞核抗原和表皮生長因子受體等[19]。在SPN病例中，血清CEA和Cyfra21-1對肺癌的診斷敏感性較高，二者常聯(lián)合檢查對鑒別SPN的良惡性有重要鑒別意義。

3 SPN的病理診斷

病理檢查是診斷的金標準，同時進行到這一步也意味著對患者有一定的創(chuàng)傷，因此在取活檢前通過前述的X線、CT、PET-CT等無創(chuàng)檢查初步鑒別良惡性、評價病理檢查的必要性對于減輕甚至避免患者痛苦顯得尤為重要。有研究證實患者的年齡、腫瘤大小，邊界、分葉征、胸膜凹陷在良惡性病變中差異有統(tǒng)計學意義，而患者的性別、吸煙史、臨床癥狀在良惡性病變中的數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義[20]。對于確需病理診斷的肺結(jié)節(jié)，開胸檢查是最可靠的診斷方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者接受度低，現(xiàn)多采用CT引導下肺穿刺、纖維支氣管鏡、電視胸腔鏡等確診。纖支鏡活檢，肺泡灌洗等檢查陽性率不高[21]。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢臨床運用較多，適合靠近胸膜的SPN，活檢準確率為72 %～96 %[22]，但有發(fā)生氣胸的風險。電視胸腔鏡（VATS）的臨床運用，其損傷小，視野顯露充分，影像清楚，術(shù)后并發(fā)癥少，是目前理想的檢查和治療方法，對于早期診斷，及時治療，提高生存期有舉足輕重的作用。

SPN的診斷是臨床的難題，尤其是在目前醫(yī)療背景下，選用對患者創(chuàng)傷小，盡早明確診斷，指導治療無意是難上加難。各種診斷方法合理運用，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，對于惡性結(jié)節(jié)可能性較大的盡早病理檢查，早期治療改善預后，而通過系統(tǒng)檢查惡性程度較低的建議PET或CT隨訪，部分結(jié)節(jié)若確為新發(fā)，且患者有感染的癥狀，經(jīng)驗性抗生素治療甚至抗結(jié)核后再復查也是診斷的手段，若結(jié)節(jié)持續(xù)增長，仍需積極活檢。

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