甲狀腺手術中顯露喉返神經的臨床分析

張 浩

（山東省鄆城縣人民醫院普外科，山東 鄆城 274700）

甲狀腺手術中顯露喉返神經的臨床分析

張 浩

（山東省鄆城縣人民醫院普外科，山東 鄆城 274700）

目的 探討甲狀腺手術中解剖顯露喉返神經（RLN）對預防其損傷的意義。方法 回顧分析1100例甲狀腺切除術患者手術及臨床資料，其中術中顯露喉返神經610例，不顯露喉返神經490例。結果 顯露喉返神經術式者喉返神經損傷2例，損傷率為0.33 %。不顯露喉返神經術式者喉返神經損傷4例，損傷率為0.82 %。二者之間差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 術中有計劃顯露喉返神經并且規范化操作可明顯減少RLN的損傷。

甲狀腺手術；喉返神經；顯露

根據臨床報道，喉返神經是甲狀腺手術中最容易損傷的神經，給患者術后帶來聲音嘶啞等術后并發癥，嚴重者可引起窒息、危及患者生命，據統計喉返神經損傷的發生率為5 %～6 %[1]。如何避免喉返神經損的傷成為甲狀腺手術的一個重要課題，回顧分析我院2009年1月至2012年10月1100例甲狀腺切除術患者手術及臨床資料，顯露喉返神經術式者喉返神經損傷發生率低，取得了滿意的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2012年10月1100例在我院接受甲狀腺手術的患者，其中顯露喉返神經組610例，其中男性患者200例，女性患者410例，患者年齡20～81歲，平均年齡44.6歲。原發性甲狀腺功能亢進52例，甲狀腺腺瘤292例，甲狀腺癌148例，結節性甲狀腺腫108例，不顯露喉返神經組490例，其中男性患者200例，女性患者410例，患者年齡19～83歲，平均年齡42.9歲。原發性甲狀腺功能亢進64例，甲狀腺腺瘤140例，甲狀腺癌106例，結節性甲狀腺腫100例。

1.2 手術方法

1100例患者均在全麻下手術，不顯露喉返神經者490例患者手術步驟與顯露喉返神經者基本相同，在處理甲狀腺下動脈時緊靠腺體結扎下動脈前后分支。顯露喉返神經者610例患者，喉返神經顯露方法一般有3種：①甲狀腺下動脈入路：我們經緊貼甲狀腺固有被膜分離，結扎甲狀腺懸韌帶及小血管，接下來離斷甲狀腺中靜脈及上動、靜脈后，將甲狀腺腺體向對側牽引，在甲狀腺背面尋找甲狀腺下動脈，距離下動脈平面以下0.5～1.0 cm范圍內氣管食管溝處尋找喉返神經。找到后繼續游離直至入喉處予以證實，喉返神經肉眼辨認為直徑1為.5～2.0 mm，白色、發光、條索狀、表面常伴血管。明確后給予保護。②峽部至氣管食管溝入路：如果甲狀腺腫塊較大，尋找喉返神經困難，我們選擇在甲狀腺下極平面，經峽部至氣管食管溝路徑鈍性分離尋找喉返神經。③喉返神經入口處徑路：如果患者由于二次手術，或者是由于腫塊推擠，失去正常的解剖結構，在甲狀腺下動脈附近不能找到喉返神經，我們選擇在甲狀軟骨下角前下方0.5～1.0 cm范圍內尋找喉返神經。

2 結 果

顯露喉返神經術式者喉返神經損傷4例，損傷率為0.82 %。顯露喉返神經術式者喉返神經損傷2例，損傷率為0.33 %。二者之間差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

解剖上，喉返神經發自迷走神經，右側喉返神經經繞右例鎖骨下動脈，位置較淺，在氣管食管旁溝的前方上行，向內斜形，在甲狀腺下動脈的上方或下方穿過。左喉返神經繞過主動脈弓，位置較深，經氣管食管溝內垂直上行，一般經甲狀下動脈腺的后方通過；因此，我們發現從喉返神經與甲狀腺下動脈交叉處到喉返神經入喉的一段，是手術中最容易損傷喉返神經的“危險區”。根據實驗及臨床報道，喉返神經的解剖上變異較大，而喉返神經的解剖變異和移位，是造成手術損傷喉返神經的最主要原因，一般在甲狀腺下動脈處最多見[2]，大致可分為以下4型：①喉返神經與甲狀腺下動脈相互伴。②喉返神經位于甲狀腺下動脈分支之間；③喉返神經位于甲狀腺下動脈前方；④喉返神經位于甲狀腺下動脈后方；甲狀腺手術時是否需要常規解剖顯露喉返神經，目前在學術界并不統一，支持者認為由于喉返神經解剖變異較多，常規解剖顯露喉返神經是最好的保護喉返神經的方法。反對者則認為，常規解剖顯露喉返神經的同時，同時也增加損傷喉返神經的機會。對手術中常規顯露喉返神經持贊同態度的學者占大多數。

我們在顯露喉返神經的操作體會是：在甲狀腺手術中不要追求小切口和過低的切口，頸前肌群必要時適當離斷，目的是為了有更好的手術野，在顯露喉返神經辦法有時候我們還采用在患者的頸動脈鞘內側緣找喉返神經。還有一種是以甲狀腺下動脈與喉返神經交叉作為喉返神經的標志，尋找喉返神經時應沿甲狀腺真假包膜間進行，在顯露喉返神經時喉返神經入喉處為berry韌帶，此處血管豐富，有較多來自氣管食管的血管分支，解剖時需要謹慎小心，避免出血后的盲目鉗夾，誤傷神經；避免大塊結扎腺體組織；不要過分游離神經、注意保護喉返神經的營養血管以免引起神經缺血；縫扎殘余腺體時切勿進針過深；同時不要追求全程顯露喉返神經；術后應使殘腔引流通暢，減少殘腔積液，減少術后創面瘢痕牽拉喉返神經致聲音嘶啞。要求甲狀腺手術操作者不僅要求動作熟練，經驗豐富，同時需要根據術者具體情況解剖顯露喉返神經。

[1] 武正炎.普通外科手術并發癥預防與處理[M].北京:人民軍醫出版社,2002:93.

[2] 張延齡,姜永峰.甲狀腺手術喉上神經及喉返神經損傷的防治[J].中國實用外科雜志,1996,16(6):226-228.

Clinical Analysis of Exposure of Recurrent Laryngeal Nerve During Thyroid Operation

ZHANG Hao
(Department of General Surgery, Yuncheng People's Hospital, Yuncheng 274700, China)

Objective To investigate the effect of thyroid operation in the anatomy of the recurrent laryngeal nerve（RLN）to prevent the injury of significance. Methods Retrospective analysis of the clinical data of 1100 cases of thyroidectomy patients and operation, the operation of the recurrent laryngeal nerve in 610 cases, no exposure of the recurrent laryngeal nerve in 490 cases. Results The recurrent laryngeal nerve surgery, recurrent laryngeal nerve injury in 2 cases, injury rate was 0.33 %. No exposure of recurrent laryngeal nerve in operation are recurrent laryngeal nerve injury in 4 cases, injury rate was 0.82 %. There was statistically significant difference between them（P＜0.05）. Conclusion The operation plan in the exposure of the recurrent laryngeal nerve and standardized operation can significantly reduce RLN damage.

Thyroid surgery; Recurrent laryngeal nerve; Revealed

R581

：B

：1671-8194（2014）03-0011-02