CVVH治療危重患者的護理安全因素及防范

徐洪琴

（江蘇省蘇州市立醫(yī)院北區(qū)血液透析中心，江蘇 蘇州 215000）

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno–venous hemofiltration，CVVH）是連續(xù)性血液凈化技術常用的一種方法。具有血流動力學耐受性好，很好控制氮質血癥和酸堿、電解質平衡，快速清除過多液體等諸多特點。早期大劑量能持續(xù)穩(wěn)定調整內環(huán)境，能調整免疫細胞、內皮細胞功能障礙，重建機體免疫內穩(wěn)態(tài)，擺脫病理狀態(tài)對某些內環(huán)境的干擾，為機體的恢復創(chuàng)造條件[1]。該方法已廣泛應用于危重癥患者的治療中，取得良好的治療效果。CVVH作為一種特殊治療方法，專業(yè)性強，風險大，治療過程中可能產生一些護理安全問題，會給患者帶來身心損害，甚至造成患者死亡。因此，正確認識、積極防范護理安全隱患，對于維護患者權益，更好地開展護理工作有著重要意義。我科從2011年1月至2013年12月，共進行CVVH治療49例危重癥患者，針對可能發(fā)生的護理安全問題提出相應對策，報道如下。

1 臨床資料

患者49例，其中男性34例，女性16例，年齡32～91歲。急性胰腺炎4例，重癥感染5例，急慢性腎功能衰竭12例，急性左心衰竭、肺水腫4例，腦出血5例，糖尿病乳酸酸中毒1例，糖尿病酮癥酸中毒1例，高鉀血癥1例，多發(fā)傷5例，嚴重燒傷7例，外科手術后4例。均采用股靜脈置管建立血管通路，使用普通肝素、低分子肝素或無肝素抗凝方法，置換液前稀釋，血流量150～250 mL/min，超濾率根據病情決定，每日或隔日治療，每次持續(xù)6～12 h不等。

2 護理安全因素

護理安全是指在實施護理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[2]。護理安全的相關因素有：人員素質因素、技術因素、管理因素、物質因素、環(huán)境因素、患者因素。

2.1 人員素質因素：護理人員對法律法規(guī)重視程度不夠，對護理文件記錄的重要性認識不足，責任心不強，缺乏慎獨精神，違反操作流程，專科知識缺乏，工作經驗不足，應急能力差、醫(yī)護協作不緊密等，都對患者構成威脅。對患者觀察不細致、不到位，未能及時發(fā)現患者病情變化并給予迅速處理，給患者造成不同程度的損害結果，是導致護理差錯事故及影響護理安全的重要原因[3]。對患者的病情觀察除了要密切細致還應具有前瞻性，對可能出現的問題采取預防措施可以保證患者安全。

2.2 技術因素：護士專科知識缺乏，工作經驗不足，技術水平低下，操作不熟練，違反操作規(guī)程，不重視業(yè)務學習和業(yè)務技術培訓，可能導致操作失誤而發(fā)生護理缺陷和事故，技術水平低面對患者突然的病情變化時，應變能力差，對出現的問題無良好對策。給患者帶來安全威脅。隨著血液凈化療法的進步，透析技術日見成熟，但血液凈化專業(yè)是高風險的專科技術，在熟練掌握各項操作的基礎上，還需具備靈活處理各種突發(fā)緊急情況的能力。

2.3 管理因素：安全護理管理是護理質量的核心，只有管理到位，才能使護理安全得到保障。制度不健全，缺乏切實可行的質量控制標準、操作流程，工作重點環(huán)節(jié)、應急預案、服務行為標準等，均可使護士在工作中無章可循，為安全埋下隱患。

2.4 物質因素：儀器設備不健全，不能處于良好的備用狀態(tài)是較為嚴重的安全隱患。血液濾過機器是精密儀器，配有水壓、動靜脈血壓、氣泡、漏血、電導度、血泵、跨膜壓等報警系統。這些報警系統保證患者安全。透析過程中機器突發(fā)故障如不能立刻解決，除了影響正常的搶救治療外，可能影響患者的生命安全。另外，機器報警也會引起患者不滿的情緒或者恐懼。機器正常運轉以及各監(jiān)測報警系統的完好，血濾器、血液管路的質量等是給予安全有效治療的一個重要組成部分。

2.5 環(huán)境因素：安全環(huán)境是指平安而無危險、無傷害的環(huán)境。CVVH治療的患者均為重癥患者，由于患者病情重、免疫力下降、在床旁進行侵入性操作、燒傷患者皮膚完整性破壞等，這些因素增加了醫(yī)院感染的可能性。治療時間長，臥位改變困難可能造成壓瘡。醫(yī)務人員言談及行為上的不慎會造成患者生理或心理上的損傷。

2.6 患者因素：患者病情危重復雜、病情變化快，工作預見性難。患者在治療過程中還存在透析管路系統及潛在并發(fā)癥等不安全因素，容易出現各種并發(fā)癥，如管道銜接不緊造成管道滑脫、漏血、空氣報警等。在治療過程中還可能出現心律失常、出血、凝血、低血壓、過敏反應、感染等，嚴重者危及生命；同時這些因素也容易造成醫(yī)務人員工作忙亂、急躁，都會影響到護理安全。

3 防范措施

3.1 培養(yǎng)護理人員的自身素質：加強安全意識，增強個人安全自我管理能力。包括熟練掌握護理不良事件應急及處理程序，主動報告工作失誤并分析，總結吸取教訓，提高對病情變化的預見性判斷能力。不斷學習和更新理論知識與專業(yè)技能，豐富臨床實踐經驗。提高對護理文件記錄重要性的認識。CVVH治療的護理記錄在病歷書寫中沒有明確的規(guī)定要求，但仍必須遵循及時、準確、客觀、連續(xù)、完整、合法、層次性和重點性的原則。

3.2 完善規(guī)章制度、操作流程：科學、完善和合理的規(guī)章制度是防范糾紛的基礎，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度是防范差錯事故的保證[4]。建立護理應急預案，如血液透析管路脫落預案、中心靜脈導管感染預案、無肝素透析發(fā)生凝血的應急預案、透析中致熱源反應的應急預案等血透相關的應急預案。制定規(guī)范的操作流程，包含上機前準備、管路預沖、上下機操作、導管護理等流程。對出現的問題分析原因，尋找關鍵環(huán)節(jié)，對流程中存在的漏洞和缺陷及時發(fā)現，立即采取措施和改進。

3.3 加強專科技能培訓：規(guī)范化培訓是規(guī)范化操作的基礎，規(guī)范化操作是保證護理質量和護理安全的基礎[5]。進行CVVH治療包括治療前管路的準備、機器運行狀態(tài)的監(jiān)測、凝血監(jiān)測和抗凝技術、臨床癥狀和生命體征的監(jiān)護、導管護理、并發(fā)癥預防及處理這些專科內容。血透護士必須經過嚴格培訓、科內考核后才能進行CVVH的治療工作。治療前用物準備齊全，按照流程預沖管路、去除氣泡。整個治療過程中保持血路通暢，保證導管固定無脫落、無打折，無漏血發(fā)生。密切觀察透析器和靜脈壺有無凝血，透析器纖維顏色是否變深，管路內有無血液分層，跨膜壓是否進行性升高，如有嚴重凝血應更換透析器和血液管路。準確掌握抗凝劑劑量及追加速度。尤其燒傷患者血黏度較高，更易發(fā)生體外管路凝血。密切觀察患者的病情，持續(xù)心電監(jiān)護，嚴格監(jiān)測透析過程中各項監(jiān)控數據，包括入血壓力、回流壓力、跨膜壓等。及時準確處理各種報警，嚴密觀察機器運轉情況。保持合適體位，既讓患者舒適，又防止接頭松動造成脫落，治療中讓患者保持安靜，活動時有專人看管，減少不必要的搬動。

3.4 降低院內感染的發(fā)生：危重患者的院內感染概率相對較高，因此必須做好各項防范措施。操作前后認真洗手，置入導管的穿刺部位以及導管連接處嚴格消毒，按照操作規(guī)程進行導管護理，疑與導管相關的感染，應留取血培養(yǎng)，必要時更換深靜脈置管。在嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，預防感染護理的基礎上，做好病室管理，保證空氣質量，保護患者，防止醫(yī)源性感染。

3.5 加強溝通，保持良好的護患關系：病情危重往往帶來較強的生理和心理上的應激，患者因病情重、對CVVH治療知識缺乏、對環(huán)境陌生、經濟負擔等原因出現焦慮和抑郁情緒。 CVVH治療由于要留置深靜脈雙腔導管建立血管通路，該操作有創(chuàng)傷和風險性，同時肢體活動有一定程度的受限，治療時間長，在治療過程中看到自己的血液被大量引流出體外，機器的報警聲等，這些無疑會增加患者的恐懼緊張，導致不配合，影響療效。因此真誠、耐心、親切地與患者交流，認真履行告知義務，掌握有效溝通技巧，為患者提供相關知識的教育，鼓勵、安慰患者，促進護患合作。操作準確、迅速，及時調整各種參數，減少報警聲，增加患者安全感，使患者產生信賴，能夠積極配合治療和護理工作，從而減少不安全因素。此外，CVVH治療雖由血液凈化護士完成，但是行CVVH治療的危重患者涉及到很多不同的科室，這些患者有其獨特的專科護理特點，因此必須與不同部門的醫(yī)護人員進行良好的溝通協作，以免給患者造成治療和護理上的失誤。

3.6 設備的安全維護：用于治療的所有儀器設備要處于良好的備用狀態(tài)。設備由工程師負責，工程師和醫(yī)護人員共同管理，做到設備安全裝配，安全使用，安全維護和保養(yǎng)，最大程度保證透析設備的正常使用。平時定期檢修，專人維護，治療時出現故障須迅速解決。確保透析機報警處于靈敏、可靠的狀態(tài)，以保證CVVH治療的順利進行。

4 小 結

安全是質量的保證。護理安全是評價護理質量最敏感、最有效的指標，在醫(yī)院管理中起者舉足輕重的地位[6]。CVVH是血液的體外循環(huán)，任何疏忽大意及技術水平的欠缺，都會引起醫(yī)患糾紛[7]，影響到護理質量，嚴重者對患者造成損害甚至威脅患者的生命安全。CVVH是一門專業(yè)技術，整個治療過程，護士應熟練掌握專科技能，進行細致嚴謹的護理，嚴格無菌操作，熟悉機器性能，加強監(jiān)護等，才能使CVVH順利進行，保證治療效果。只有消除了不安全因素，最大限度地避免糾紛、差錯、事故的發(fā)生，才能給患者提供一個安全、優(yōu)質的護理。

[1] 黎磊石,劉志紅.對連續(xù)性血液凈化的認識在不斷深化中[J].腎臟病與透析移植雜志,2004,13(5):451-452.

[2] 潘紹山,孫方敏,黃始振.現代護理管理學[M].北京:科學技術文獻出版社,2001:349.

[3] 鄭敏.臨床護理觀察不到位所致幾起醫(yī)療事故的分析與思考[J].中國護理管理,2008,8(2):47-48.

[4] 廖容,王石,劉志霞.護理風險管理的探討[J].中國護理管理,2006,6(9):39-40.

[5] 李敏,徐玲芬,陳蘇紅,等.年輕護士規(guī)范化培訓的效果評價[J].解放軍護理雜志,2011,28(5):55-57.

[6] 譚力,夏玉蘭.護理安全分析及對策探討[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(1):32-33.

[7] 王凱戎.試論醫(yī)院的合法權益及其維護[J].中華醫(yī)院管理雜志,2001,17(10):659-661.