非胸腔鏡輔助Nuss手術矯治兒童漏斗胸113例

陳明寶莫緒明孫 劍戚玉東李 方

（1 江蘇宿遷市兒童醫(yī)院 心胸外科，江蘇 宿遷 223800；2 南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210008）

非胸腔鏡輔助Nuss手術矯治兒童漏斗胸113例

陳明寶1莫緒明2孫 劍2戚玉東1李 方1

（1 江蘇宿遷市兒童醫(yī)院 心胸外科，江蘇 宿遷 223800；2 南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210008）

目的探討非胸腔鏡輔助Nuss手術治療漏斗胸的手術方法、效果和并發(fā)癥。方法收集2011年3月至2014年3月收治的漏斗胸患兒113例，采用非胸腔鏡輔助Nuss手術治療，分析手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥及術后療效評價。結果全組患兒均完成手術，手術時間（50±15）min。出血量（8±12）mL，全組病例恢復，平均（7.5±3.2）d出院。并發(fā)癥發(fā)生率11.5%（13/113），胸廓矯形效果：優(yōu)103例；良10例。結論非胸腔鏡輔助Nuss手術方法安全，微創(chuàng)，效果滿意。

漏斗胸；非胸腔鏡輔助；Nuss手術

漏斗胸是較為常見的胸壁先天性發(fā)育異?；?，發(fā)生率為1/300～1/800，男女之比為4∶1。以下結合2011年1月至2014年3月我們采用非胸腔鏡輔助下Nuss手術治療兒童漏斗胸113例，談談我們的體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組113例，男60例，女53例；平均年齡（4.5±3.8）歲（3～14歲）。無癥狀或癥狀輕微98例，運動后明顯氣促、反復呼吸道感染等15例。對稱型92例，非對稱型21例。術前行心電圖、心臟超聲、胸部X線片、胸部CT檢查，并測量Hailer指數(shù)（胸骨最凹處胸廓橫徑與前后徑的比值），以評價漏斗胸嚴重程度、胸腔器官受壓情況及有無合并心臟畸形。本組Hailer指數(shù)為4.8±1.5（3.15～9.9）。心電圖檢查異常者50例，主要為不完全性右束支傳導阻滯、房室肥大、竇性心律不齊等。心臟超聲檢查提示：右心房、右心室受壓，其中二尖瓣輕度反流2例，余111例未見明顯異常。

1.2 手術方法：采用氣管插管，靜脈復合麻醉?；純貉雠P位雙臂外展，常規(guī)消毒鋪無菌巾。選擇合適尺寸的Nuss鋼板，用折彎器將矯形鋼板依胸壁畸形特點予弓形折彎塑形。術前用記號筆標記胸骨凹陷最低點（L）、同其相平的兩側肋骨最高點（H作為矯形鋼板穿入和穿出胸壁處），及其相平的兩側腋中線（Y點）。兩側Y點作橫行切口約2 cm，手指在皮下鈍性潛行游離至右側胸壁H點，血管鉗鈍性分離肋間肌肉，擴展鉗經(jīng)此進入胸腔，緊貼胸肋關節(jié)緩慢向前潛行，緊貼L點在胸骨后越過縱隔，至對側H點穿出。用7×17帶線針把矯形鋼板多重縫合至擴展鉗上，將其弓背向下從左向右拉出至右側切口，到位后，180 ℃翻轉矯形鋼板使其弓背向上，抬高胸骨和前胸壁。右側矯形鋼板套入固定片，鋼絲縫合固定片矯形鋼板并固定在胸壁肌肉上。對側鋼板7#絲縫合固定在胸壁肌層，逐層關閉切口。

嚴重不對稱漏斗胸，大年齡漏斗胸（＞12歲）可采用個體化設計斜置鋼板、必要時放置兩根鋼板支撐。

術中需注意[1]：①擴展導引器應緊貼胸肋關節(jié)及胸骨背面潛行，穿越時盡量上抬導引器，并嚴密觀察心電監(jiān)護，以防心臟及心包損傷。②導引器穿透對側肋間時，應確定無心包等組織牽繞后再穿出。③Nuss鋼板支撐點選擇在胸骨最低點或胸骨后平坦部位，不宜太低，以免傷及膈肌。④鋼板塑形弧度應預留適當?shù)幕純喊l(fā)育空間，不應過分貼切。

術后常規(guī)鎮(zhèn)痛、并給予抗生素預防感染，對癥支持處理。保持平臥2 d，術后3 d可下地活動，姿勢保持腰背部挺直，雙肩等高，1個月內(nèi)不扭轉身體，禁止劇烈活動，以防矯形鋼板移位，定期復診了解胸壁畸形矯正效果。

1.3 效果的評估：優(yōu)（X線胸片胸骨無凹陷、矯形板及固定器位置正常、胸廓外觀飽滿、平坦光滑），良（矯形板或固定器移位，但外觀無改變或外觀飽滿但有輕度凹凸不平），差（矯形板或固定器移位，外觀變形或塌陷）[2]。

2 結 果

全組患兒均完成手術，并發(fā)癥發(fā)生率11.5%（13/113），無手術死亡。手術時間（50±15）min（30～110 min），出血量（8±12）mL（5～400 mL），住院（7.5±3.2）d（5～14 d）出院?；純禾弁闯掷m(xù)2～4 d，腹脹及嘔吐納差等2～3 d，經(jīng)對癥處理后好轉；3例大齡兒童置入兩個鋼板，左右側分別加固定片1個。15例不對稱PE采用左右相差1～2肋間斜行放置，早期并發(fā)癥11例：心包穿孔2例，均退回并重置穿通器；右心房穿透傷1例，急診開胸，6-0Prolene線直接縫合；氣胸5例，2例穿刺抽吸，3例未處理；胸腔積液2例，1例穿刺抽液，1例未處理；切口愈合不良感染2例，換藥處理后愈合。晚期并發(fā)癥2例：鋼板金屬過敏2例，2例術后3～4個月后右側切口反復潰瘍，術后6個月拆除固定片后好轉。

矯形效果：優(yōu)：103例；良：10例。患者均獲隨訪3個月～3年，復查未見明顯鋼板旋轉移位、固定片滑脫，其中25例患兒已拆除鋼板，胸壁矯形效果滿意。

3 討 論

1998年Nuss等[3]報道經(jīng)胸腔鏡輔助下矯形鋼板置入胸骨抬舉微創(chuàng)術以來，經(jīng)過不斷改進，已成為治療漏斗胸的首選術式。目前Nuss手術有胸腔鏡輔助下和非胸腔鏡輔助下兩種術式[4]，非胸腔鏡輔助下的Nuss手術，可以明顯縮短手術時間，當鋼板位置不合適，更換肋間方便，能有效減少術中出血量，氣胸等并發(fā)癥較少[5]，我們本組病例采用非胸腔鏡輔助模式。

患者年齡選擇在各單位稍有差異，我們認為的最佳年齡為4～12歲，此時患兒骨質軟，肋軟骨長，便于微創(chuàng)矯形。通常遵循以下幾點：①年齡＞4歲，且HI＞3.25。②對于心肺壓迫明顯者，年齡放低到3周歲，畸形進展而又對美容要求強烈者，控制HI3.15。③排除結締組織病、脊柱側彎畸形，塑形材料過敏者禁用。

為了塑形滿意，矯形支架一定要有效承托在胸骨最凹陷處，不對稱型漏斗胸患兒，鋼板需個性化塑形，也可將鋼板左右胸廓相差1～2肋間斜行放置，使畸形胸廓盡量達基本對稱形狀。我們通常采用一側支撐架套入固定器，鋼絲固定在肋骨骨膜上，對側用尼龍線縫固定在胸壁肌肉上以固定鋼板，便于2～3年后拆除鋼板時，可以單獨右側切口，減少再次手術創(chuàng)傷[6]。對于大齡（＞12歲）重癥畸形患兒，可考慮放置兩根鋼板、左右兩側分別加固定片、將固定片鋼絲縫合在肋骨上等方法，以求牢固固定。

早年報道Nuss術后各項并發(fā)癥的發(fā)生率為0.9%～52.0%[7]，隨著手術經(jīng)驗的逐漸積累和手術方法的不斷改良，手術并發(fā)癥較前顯著減少。常見氣胸、胸腔積液，心包積液、心包穿孔、切口感染或無菌性囊腫、支架移位、獲得性脊柱側彎，鋼板金屬過敏等[8]。

術中心臟損傷為最嚴重并發(fā)癥，本組一患兒術中血壓明顯下降，心律增快，緊急開胸后，發(fā)現(xiàn)右心房有一約8 mm，破口，予以非體外循環(huán)下連續(xù)縫合后止血。警示我們：穿通器越過胸骨最低點過程中，盡量上抬使其緊貼胸肋關節(jié)及胸骨背面由右向左緩慢前移，并同時嚴密心電監(jiān)護，如有室性早搏或其他心律失常，應暫停，或后退穿通器，再重新穿入。保持深靜脈輸液通路的暢通，以備危急時應用。

注重術后的疼痛管理，矯正術后的坐姿及行走姿勢，注意保持腰背挺直和雙肩等高，可避免術后鋼板移位，也可以預防獲得性脊柱側彎的發(fā)生。術中細致操作、關閉胸壁切口前膨肺排氣、術后傷口加壓包扎等可減少氣胸、皮下積氣的發(fā)生率。關閉切口時，適當松解皮下組織，避免切口張力過大可減少切口愈合不良發(fā)生。

我們認為注重手術原則和技巧，應用非胸腔鏡下Nuss手術治療漏斗胸，手術時間短，并發(fā)癥少，且更具微創(chuàng)意義與效果。

[1] 彭衛(wèi),莫緒明,顧海濤,等.Nuss手術糾治小兒漏斗胸55例[J].醫(yī)學研究生學報,2008,21(10):1056-1058.

[2] Pilegaard HK,Licht PB.Routine use of minimally invasive surgery for pectus excavatum in adults[J].Ann Thorac Surg,2008,86(3):952-957.

[3] Nuss D,Kelly RE Jl,Croitoru DP,et a1.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum[J].J Pediatr Surg,1998,33(4):545-552.

[4] Kelly RE,Goretsky MJ,Obermeyer R,et a1.Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215 patients[J].Ann Surg,2010,252(6):1072-1081.

[5] Ong CC,Choo K,Morreau P,et a1.The learning curve in learning the curve:a review of Nuss procedure in teenagers[J].ANZ J Surg,2005,75(6):421-424.

[6] 劉文亮,孔德森,喻風雷.漏斗胸Nuss術后矯形鋼板改良取出技術臨床應用的觀察分析[J].中南大學學報(醫(yī)學版),2013,38(3):274-278.

[7] Nuss D,Croitoru DP,Kelly RE Jr,et a1.Review and discussion of the complications of minimally invasive pectus excavatum repair 10[J].Eur J Ped Surg,2002,12(4):230-234.

[8] 陶麒麟,賈兵,陳張根,等.兒童微創(chuàng)NUSS手術相關并發(fā)癥的處理及預防[J].中國微創(chuàng)外科雜,2013,13(7):588-591.

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1671-8194（2014）34-0196-02