老年人上消化道穿孔30例臨床特點及治療體會

馮春輝

（江蘇省南通市通州區第五人民醫院外科，江蘇 南通 226331）

上消化道穿孔是常見的急腹癥，病情兇險[1]。隨著我國人均壽命升高，老年人胃腸潰瘍或腫瘤發病率明顯升高，上消化道突發急性穿孔率亦逐年上升。本文回顧性分析30例老年人消化道穿孔的臨床特點和治療體會，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組30例均為南通市通州區第五人民醫院外科病房近年來收治的上消化道穿孔患者。其中男性18例，女性12例；年齡60～82歲，平均（70.5±2.6）歲。十二指球部潰瘍穿孔16例，占53.3%，其中發生于球部前壁13例，后壁及其他部位3例；胃潰瘍穿孔11例，占36.67%，發生于胃小彎側6例，胃竇及其他部位5例；胃惡性腫瘤穿孔3例，占10%。主要臨床表現為上腹部劇烈疼痛，惡心、嘔吐、發熱等，部分患者伴有出冷汗、面色蒼白、肢體發冷、脈搏細速等早期休克的表現。合并高血壓病24例，冠心病21例，慢性阻塞性肺病15例，腦梗死和短暫性腦缺血發作14例，糖尿病11例。25例患者有多年潰瘍病史，超過半數的患者承認發病前有飲食不當、精神刺激因素或服有消炎鎮痛類藥物。

1.2 輔助檢查：腹部行多排螺旋CT檢查于膈下、肝脾緣及腹腔見游離氣體和（或）腹腔積液28例，陽性率93.3%，立位腹平片見膈下游離氣體19例，陽性率63.3%。WBC計數多數升高，但與炎癥不成正比，部分病例WBC計數不高而血淀粉酶輕度升高。腹部穿刺抽出漏出的混合液16例，陽性率53.3%。

1.3 治療方法：本組25例行手術治療，單純穿孔修補術18例，胃大部切除術7例，其中，惡性潰瘍穿孔3例，穿孔最小直徑5 mm，最大1例直徑25 mm。5例行保守治療，患者取半臥位，禁食、胃腸持續減壓，質子泵抑制劑應用，抗感染，支持療法，維持水、電解質平衡，其中2例痊愈，1例病情加重及時中轉手術治愈，2例死亡。

2 結 果

本組30例平均住院（16.5±2.32）d，手術治療25例，死亡1例，患者為術后吻合口瘺致感染性休克死亡。術后出現各種近期并發癥16例，發生率為53.3%，其中，切口感染3例，縫合口開裂1例，腹腔感染3例，合并胸水、墜積性肺部感染5例，下肢靜脈血栓1例，心衰3例。保守治療5例，死亡2例，為患者全身情況差及家屬不同意手術，彌漫性腹膜炎、多器官功能衰竭死亡。

3 討 論

上消化道穿孔起病急，變化快，疼痛劇烈，可致中毒性休克死亡[2]。因此及時準確的診斷至關重要。隨著醫學影像學的快速發展，多排螺旋CT對腹腔游離氣體及腹腔積液的診斷已非常敏感，本組上消化道穿孔CT檢出率達93.3%，僅有2例可能因穿孔小、穿孔后被周圍組織覆蓋，氣液體游離不明顯或患者發病后就醫迅速，時間短而未能檢出。傳統立位腹部平片整體概念強，與螺旋CT相互補充。本組老年患者多突發上腹部刀割樣劇痛，全腹壓痛，反跳痛，板狀腹，追問有常年胃病史，經影像科輔助診斷及腹穿抽得漏出的混合液，一般診斷不難。值得警惕的是臨床上有相當一部分老年患者機體反應差，疼痛反應遲鈍，缺乏典型的突發性疼痛及板狀腹征，并且炎癥的程度與WBC計數不成比例升高，甚至WBC計數不高，乃至延誤診斷。如果穿孔小、漏出物較少，癥狀可不嚴重，發病數小時后由于腹腔滲液增加稀釋了酸、堿胃腸液，因而癥狀得以緩解，也因此掩蓋了病情，延誤了治療，以致最后發展為細菌性乃至化膿性腹膜炎。有的老年癡呆、腦梗死患者主訴描述不準確，也給臨床診斷治療帶來了困難。

老年患者上消化道穿孔一經確診，只要沒有麻醉或手術的絕對禁忌證，應積極手術治療[3]。手術能在短時間內阻斷消化液的繼續外流，使腹膜炎癥局限，達到以搶救生命、減少并發癥為主要努力方向和手術目的[4]。不同原因導致的上消化道穿孔，理論上講應該采取不同的治療方法，但是其治療目的均為阻止胃腸內容物漏入腹腔，使腹膜炎得到控制以挽救患者生命。我們目前針對潰瘍所致的穿孔治療多以穿孔修補再加術后的綜合治療為主。吳蔚然[5]認為對患有腹部腫瘤的老年患者，為了減低手術風險，手術方式以緩解癥狀，改善生活質量為首要目標，不強求“根治”。本組2例胃惡性腫瘤穿孔術中見潰瘍直徑較大且不規則，周圍有浸潤硬性腫塊，術中冰凍切片送檢證實，遂1例行根治術，另1例腫瘤腹腔內多發轉移，彌漫性腹膜炎，全身情況差，行穿孔修補術，術后吻合口瘺致感染性休克死亡。本組中25例手術患者多合并冠心病、高血壓、糖尿病等，綜合耐受能力下降，合理有效的圍手術期處理能極大降低病死率、術后并發癥的發生率。術前及時糾正水電解質紊亂及酸堿平衡失調，合理使用抗菌藥物，糾正低蛋白血癥和貧血，可增加手術的安全性，但不應過分強調術前準備而喪失手術時機。對早期休克患者，可邊抗休克治療邊手術搶救，及時去除病因。術中術后對各重要器官功能應嚴密監測，積極防治并發癥，在補液、抗菌藥物治療的同時，糾正貧血、低蛋白血癥等，以利于吻合口及切口愈合。本組行胃大部切除術7例，單純修補18例患者，常規給全腸外營養和腸功能恢復后及時腸內營養。保守治療適用于癥狀較輕的空腹穿孔患者，腹膜炎局限于上腹部，腹穿無膿性液體者。非手術治療主要方法和機制[6]：①通過有效的胃腸減壓減少漏出，促進漏口閉合；②質子泵抑制劑抑制胃酸分泌，減少漏出；③應用廣譜抗生素控制感染，促進炎癥吸收。非手術治療6～8 h后病情仍繼續加重，應立即轉行手術治療[7]。痊愈的患者應行胃鏡檢查排除胃癌，根治幽門螺桿菌感染并采用制酸劑治療。

綜上所述，老年上消化道穿孔患者，病情發展快、合并癥多，我們認為不能以一貫思維方式來考慮診斷和治療問題，而應通過正確采集病史、查體及各項檢查結果結合臨床經驗綜合起來判斷。無明顯手術禁忌患者，早行手術治療，術式力求簡單。以搶救生命，減少并發癥為主要導向，促進各器官功能恢復以達到盡快康復。保守治療應嚴格把握指征，治療期間嚴密觀察，若病情繼續加重，應立即轉行手術治療。

[1] 張會民.老年人上消化道穿孔的臨床特點及手術治療探討[J].中國實用醫藥,2012,7(22):86-87.

[2] 劉寶存.手術治療急性上消化道穿孔72例臨床體會[J].中國醫藥指南,2011,9(32):105-106.

[3] 李攻克.老年上消化道穿孔31例治療分析[J].中國誤診學雜志,2012, 12(1):170.

[4] 盧文新,陳鴻昌,范東.老年胃十二指腸潰瘍急性穿孔78例外科治療體會[J].中國醫師進修雜志,2006,29(6):45.

[5] 吳蔚然.老齡化時代的普通外科[J].中國實用外科雜志,2009,29(2): 108.

[6] 蘇瓊川,梁欣,張惠明,等.61例上消化道穿孔非手術治療體會[J].海南醫學,2012,23(9):62-63.

[7] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:427-428.