腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床研究

趙振軍 江祖德 姚志廣

（廣東醫學院附屬石龍博愛醫院普外科，廣東 東莞 523325）

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床研究

趙振軍 江祖德 姚志廣

（廣東醫學院附屬石龍博愛醫院普外科，廣東 東莞 523325）

目的探討腹腔鏡聯合應用膽道鏡治療膽總管結石臨床體會。方法回顧性分析我院2012年1月至2012年12月38例膽總管結石患者施行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石T管引流術臨床資料。結果38例手術均順利完成腹腔鏡聯合膽道鏡下膽總管探查及T管引流術或膽總管一期吻合術，手術時間80～210 min，術中出血量20～70 mL，平均45 mL。其中術后膽瘺1例，術后經保守治療留置腹腔引流管引流7 d后即無膽汁引出，行CT復查未見肝下膿腫及腹盆腔積液，拔除引流管。結論只要嚴格掌握手術適應證，術中具備嫻熟的腹腔鏡及膽道鏡操作技術，腹腔鏡聯合應用膽道鏡治療膽總管結石安全有效，可作為治療膽總管結石的常規手術方式。

腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結石

膽石癥是我國的常見病與多發病，我國膽石癥發病率為4%～11%，其結石位置不同可分為肝外膽管結石、膽囊結石、肝內膽管結石等[1]。結石的發病部位不同，其治療方法也不相同，隨著腹腔鏡、膽道鏡技術的不斷發展和完善，使膽總管結石的的治療進入了一個新的時代[2]。與傳統的開腹手術相比，膽道鏡聯合腹腔鏡治療膽總管結石具有并發癥小、創傷小，術后恢復快等優點。2012年1月至2012年12月我科為38例膽總管結石患者施行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石T管引流術，手術效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組38例中，男26例，女12例，年齡23～65歲，平均44歲。所有患者術前行B超、CT診斷膽囊結石合并膽總管結石明確，其中16例合并膽囊結石并膽囊炎，6例合并急性膽管炎，無重癥胰腺炎及重癥膽管炎病例。

1.2 手術方法：38例患者均采用常規四孔法實施手術治療。首先常規行腹腔鏡下膽囊切除術（LC），其中3例逆行膽囊切除術。后用電鉤解剖肝十二指腸韌帶漿膜層，顯露肝總管及膽總管，用自制腹腔鏡下使用尖刀縱行切開膽總管前壁8～12 mm，切開長度根據結石大小，膽總管直徑及取石難度而定。術中通過腹腔鏡直視下取石鉗取石或膽道鏡下生理鹽水沖洗或取石藍取結石，取石后探查肝總管、左右肝管及膽總管。確定無殘留結石膽總管無水腫、狹窄及感染，可行一期膽總管縫合。如果左右肝內膽管有結石存留不能完全取凈或評估膽總管易狹窄，感染等膽瘺因素大者則留置T管引流。其中一期縫合9例，留置T管29例。一期吻合者術后觀察5～7 d引流量及顏色，少于10 mL，顏色為非膽汁樣，超聲或CT復查無肝下膿腫及積液后拔除引流管。留置T管者，術后5～7周行T管逆行膽道造影確定膽道十二指腸之間無梗阻，無殘余結石予拔管。

2 結 果

38例手術均順利完成腹腔鏡聯合膽道鏡下膽總管探查及T管引流術或膽總管一期吻合術，手術時間80～210 min，術中出血量20～70 mL，平均45 mL。其中術后膽瘺1例，術后經腹腔引流管引流7 d后即無膽汁引出，行CT復查未見肝下膿腫及腹盆腔積液，拔除引流管。住院時間為9～12 d，平均住院時間10.5 d。術后隨訪1年，行彩超檢查超聲提示均無膽管殘余結石。

3 討 論

3.1 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊及膽總管結石的優點：膽石癥在我國是一種多發病及常見病，且呈逐年上升趨勢。近年來隨著腹腔鏡微創技術的發展和完善，腹腔鏡微創手術成為外科發展的新趨勢。LC也已成為膽囊手術的金標準[3]。腹腔鏡膽總管切開取石術也在各級醫院廣泛開展。

3.2 腹腔鏡手術與傳統手術相比，具有切口小、痛苦小、恢復快等優點，深受廣大患者的歡迎，尤其是術后瘢痕小，符合美學要求，易被患者和家屬接受。而常規開放式膽總管切開探查切口為15～20 cm，創傷大，術后瘢痕明顯，不易被患者接受。

3.3 腹腔鏡聯合應用膽道鏡治療膽總管結石的適應證與適應證：經過臨床研究證明，膽道結石的治療過程中，腹腔鏡聯合應用膽道鏡治療膽總管結石效果明顯，但是，目前對雙鏡聯合治療膽總管結石的適應證還沒有統一的標準。適應證：術前超聲CT檢查或造影明確的膽總管結石，無膽管狹窄的肝內膽管結石，伴輕度黃疸和膽囊炎，無嚴重腹腔粘連，無嚴重心肺等基礎疾病者。目前認為腹腔鏡聯合應用膽道鏡治療膽總管結石的主要適應證有：同時存在肝內膽管結石或肝內外膽管狹窄，重癥膽管炎，Mirrizzi綜合征，膽囊三角韌帶嚴重粘連，無法解剖膽總管；膽囊及膽管惡變者。

術前的充分檢查和分析及合適的病例選擇增加了手術的成功率，同時降低了中轉開腹概率，進而減少了對患者中轉開腹的二次創傷。尤其對一期縫合膽總管的患者，術中的充分評估可以減少術后并發癥的發生。

我們認為腹腔鏡聯合應用膽道鏡膽總管探查一期縫合術的適應證：①膽總管直徑≥1.0 cm，術前檢查明確膽總管下段無狹窄，無肝內膽管結石殘留，不伴有急性重癥胰腺炎及重癥膽管炎。②膽道鏡探查明確膽總管結石已完全取出，十二指腸遠端通暢，十二指腸乳頭無水腫及狹窄。

膽總管結石的微創治療方法很多。膽總管結石70%～90%均可采用微創外科技術完成，治療成功率已達97.79%[2]。目前腹腔鏡下膽總管探查取石術治療膽總管結石已被臨床醫師所接受。腹腔鏡膽道探查術和傳統開腹手術治療膽總管結石的療效和安全性，為其在臨床上的廣泛應用提供依據。我們認為腹腔鏡聯合應用膽道鏡治療膽總管結石需注意以下幾方面：①病例的選擇合理和術前的嚴格評估：術前行B超、腹部CT及MRCP評估膽管結石大小、數目及部位、膽總管粗細以決定手術方式；對于合并急性重癥胰腺炎或重癥膽管炎、十二指腸乳頭水腫明顯者需放棄一期縫合；②術中應用膽道鏡仔細探查肝內外膽管，確保結石取盡，如果膽管有結石殘余或存在肝內膽管結石者，需留置T管5～7周；③行一期膽總管縫合的病例時針距一般2～3 mm；防止膽瘺發生；④術后常規放置腹腔引流管。

總之，只要嚴格掌握手術適應證，具備嫻熟的腹腔鏡及膽道鏡操作技術，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石安全有效，可作為治療膽總管結石的常規術式。

[1] Reshetnyak VI.Concept of the pathogenesis and treatment of cholelithiasis[J].World J Hepatol,2012,4(2):18-34.

[2] 于江濤,黃強,王軍.腹腔鏡膽道探查術與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床價值比較[J].安徽醫科大學學報,2012,47(5):615-617.

[3] 何光平.腹腔鏡聯合內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床研究[J].南方醫科大學學報,2010,30(8):1998-1999.

R616.2

B

1671-8194（2014）34-0157-02